lek. med.

RAFAŁ AGATOWSKI

Rak tarczycy należy do 10 najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u kobiet w Polsce. Rocznie odnotowuje się około 1900 nowych zachorowań na raka tarczycy.

Tarczyca jest gruczołem wydzielającym hormony, zlokalizowanym na szyi. Jest to gruczoł nieparzysty umiejscowiony w przednio‑dolnej części szyi. Zbudowany jest z dwóch płatów bocznych połączonych wąską cieśnią, tak zwaną węziną. Czasami występuje także trzeci płat – piramidowy.

Miąższ gruczołu tarczycy stanowią głównie pęcherzyki. Są one główną masą tego gruczołu. Ich ściana zbudowana jest z jednowarstwowego nabłonka, najczęściej sześciennego, choć może on być także płaski. Zależy to jednak od stanu czynnościowego gruczołu. Nabłonek płaski jest formą spoczynkową – hormony T3 trójjodotyronina i T4 tyroksyna nie są wydzielane. Nabłonek sześcienny jest z kolei formą aktywną – hormony te są syntetyzowane. Zmiana wielkości komórek tarczycy jest związana z tym, że tarczyca jako jedyny gruczoł człowieka tak obficie magazynuje produkowane przez siebie hormony, zanim zostaną one uwolnione do krwi. Oprócz komórek nabłonkowych w miąższu tarczycy znajdują się także komórki C – przypęcherzykowe i okołopęcherzykowe. Pochodzą one z grzebienia nerwowego i migrują do tarczycy w trakcie rozwoju płodowego. Są to duże komórki o owalnych jądrach, najczęściej leżące na obwodzie pęcherzyków. Produkują one hormon – kalcytoninę, a także somatostatynę i serotoninę.

ETIOPATOGENEZA

W rozwoju nowotworów tarczycy podstawowym czynnikiem zewnętrznym wywołującym transformację nowotworową jest promieniowanie jonizujące. Istnieje proporcjonalna zależność pomiędzy dawką pochłoniętą i częstością zachorowania na nowotwory tarczycy. Istotny wpływ mają także schorzenia o podłożu autoimmunologicznym, np. rak brodawkowaty tarczycy występuje częściej u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, jak również w przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy. Natomiast guzki tarczycy częściej występują u kobiet, mimo to należy pamiętać, że ryzyko raka w guzku jest większe u mężczyzn.

DIAGNOSTYKA

Rak tarczycy może przebiegać bezobjawowo. Wtedy rozpoznanie jest stawiane na podstawie biopsji guzka przypadkowo wykrytego w badaniu USG. Wskazaniem do badania USG tarczycy oraz węzłów chłonnych szyi są:

• powiększenie gruczołu tarczowego, wyczuwalny guzek lub guzek tarczycy rozpoznany w innych badaniach (szczególnie u osób przed 20 rokiem życia lub po 60 roku życia).
• powiększenie węzłów chłonnych szyjnych bez uchwytnej przyczyny
• obciążający wywiad rodzinny
• narażenie na promieniowanie jonizujące w przeszłości

USG nie jest badaniem przesiewowym, ponieważ brak jest bezwzględnych wskazań do jego wykonania u osób, u których brak jest powyższych czynników ryzyka.

Rak tarczycy w badaniu ultrasonograficznym prezentuje się najczęściej jako różnej wielkości pojedyncza zmiana ogniskowa lita, jednak w około 10 do 20% uwidacznia się jako zmiana wieloogniskowa. Echogeniczność zmiany zazwyczaj jest niska, a guz jest słabo odgraniczony od otoczenia, o nieregularnym zarysie. Węzły chłonne zwykle charakteryzują się wyższą echogenicznością niż otaczające je mięśnie, częsta jest również obecność w nich punktowych zwapnień. Uważa się, że wielkość węzłów chłonnych nie ma istotnego znaczenia, gdyż wiadomo że ponad połowa przerzutowych węzłów chłodnych ma średnicę poniżej 3 mm. Węzły przerzutowe są zwykle dobrze unaczynione.

Badanie USG odgrywa bardzo istotną rolę w ocenie loży pooperacyjnej oraz obecności powiększonych węzłów chłonnych. Powinno być ono rutynowym badaniem wykonywanym przy każdej kontroli u chorego po operacji raka tarczycy, a w przypadku raków zróżnicowanych jest badaniem współdecydującym o konieczności ewentualnej reoperacji lub leczeniuradiojodem. Inne badania obrazowe szyi takie jak TK lub Mr wykonuje się przed operacją w przypadku konieczności dokładnego określenia zaawansowania zmian i możliwości leczenia operacyjnego, jeżeli badanie USG nie dostarczyło takiej informacji.

Po operacji lub leczeniu uzupełniającym radiojodem wykonujemy USG w przypadku podejrzenia pozostawienia resztkowych zmian nowotworowych dla oceny możliwości ich reoperacji oraz w przypadku podejrzenia obecności wznowy dla jej potwierdzenie lub wykluczenia, a także w przypadku planowania uzupełniającego leczenia teleradioterapią. Podstawowym badaniem służącym do rozpoznania raka tarczycy jest wykonanie biopsji cienkoigłowęj. nakłucie guzka tarczycy wykonywane jest pod kontrolą USG, co pozwala precyzyjnie dobrać miejsce do biopsji.

BAC, czyli biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest wskazana w przypadku obecności guzka o średnicy powyżej 1 cm lub powyżej 0,5 cm przy współistnieniu czynników ryzyka złośliwości takich jak guzek lity hipoechogeniczny, mikrozwapnienia, nierówne granice, brak symetrii, zaburzony przepływ krwi w guzku. Do BAC nie kwalifikują się guzki poniżej 0,5 cm o charakterze torbieli prostej, zmiany drobnotorbielowatej izoechogenicznej oraz guzki autonomiczne pod warunkiem braku występowania czynników ryzyka. należy zaznaczyć, że ujemny BAC w 3-4 guzkach w wolu wieloguzkowym wyklucza wole złośliwe. Jeśli występują guzki mnogie, morfologicznie podobne do siebie to do badania BAC, kwalifikuje się największy z nich. Obecność podejrzanego węzła na szyi przy współistnieniu guzka zawsze wymaga jego biopsji. Wynik BAC powinien być zakwalifikowany do jednej z sześciu grup:

1. zmiana łagodna
2. podejrzenie nowotworu nowotworu pęcherzykowego
3. zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona
4. podejrzenie złośliwości
5. nowotwór złośliwy
6. biopsja niediagnostyczna

Najczęstszą postacią raka tarczycy jest rak brodawkowaty. Stanowi on 50 do 80% złośliwych nowotwór tarczycy. Dotyczy on najczęściej kobiet w wieku od 25 do 45 lat, jednak może występować w każdym wieku. Powstawanie tego nowotworu często jest związane z wcześniejszą ekspozycją na promieniowanie jonizujące. rak ten nie wykazuje aktywności hormonalnej. Pojawia się jako niebolesna masa w obrębie szyi lub jako przerzut znajdowany w węzłach chłonnych szyi. Pierwszym objawem choroby mogą być powiększone węzły chłonne, a także chrypka. nowotwór ten wykazuje dużą skłonność do przerzutowania drugą limfatyczną, szczególnie do węzłów chłonnych szyi w okolicy tarczycy, jak również wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej. rak pęcherzykowaty jest rzadszą niż brodawkowaty postacią raka tarczycy. nowotwór ten również nie wykazuje aktywności hormonalnej. Pojawia się także jako niebolesna masa w obrębie szyi lubi jako przerzut do węzłów chłonnych szyi i wykazuje dużą skłonność do przygotowania drugą limfatycznym.

Natomiast rak rdzeniasty stanowi od 5 do 10% przypadków raka tarczycy i w 80% przypadków bywa rakiem sporadycznym. W pozostałych przypadkach jest rakiem dziedzicznym. należy zaznaczyć że dziedziczny rak rdzeniasty tarczycy może występować jako rak rodzinny – bez towarzyszących chorób endokrynologicznych, ale także jako część zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej – MEn 2A i MEn 2B.

Stosunkowo rzadką postacią raka tarczycy jest rak anaplastyczny. Dotyczy on głównie osób w wieku podeszłym jednak obecnie stwierdza się go coraz częściej u osób młodych nawet przed ukończeniem 20 roku życia. nowotwór ten źle rokuje i najczęściej jest nieuleczalny już w momencie rozpoznania. Związane jest to z jego bardzo szybką progresją, przede wszystkim z szybkim miejscowym szerzeniem się, co wcześniej skutkuje nieoperacyjnością zmiany. Leczenie w zasadzie jest tylko paliatywne, poza próbami kontrolowanych badań klinicznych.

METODY LECZENIA CHORYCH NA RAKA TARCZYCY:

• leczenie operacyjne – wyjątek stanowi rak anaplastyczy, ponieważ najczęściej w chwili rozpoznania leczenie to jest już niemożliwe
• uzupełniające leczenie radiojodem – dotyczy zróżnicowanych raków tarczycy: raka brodawkowatego i pęcherzykowatego
• teleradioterapia uzupełniająca – stosuje się ją w przypadku indywidualnych wskazań
• terapia supresyjna tyroksyną stosowana w rakach zróżnicowanych
• Chemioterapia (rzadko stosowana praktycznie tylko w rakach anaplastycznych w ramach badań klinicznych)
• terapia 131–I–MIBG, terapia analogami samtostatyny znakowanymi itrem 90–Y – przypadkach indywidualnych w raku rdzeniastym

Zabieg wycięcia tarczycy z powodu raka powinien być wykonywany tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, dysponujących odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym. W większości przypadków wykonuje się całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy. Wyjątkiem od tej zasady jest jednoogniskowy rak brodawkowaty o średnicy do 1 cm przy braku przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych oraz minimalnie inwazyjny rak pęcherzykowy o średnicy do 1 cm stwierdzony po całkowitym wycięciu płata, któremu nie towarzyszą przerzuty odległe lub węzłowe. razem z wycięciem tarczycy należy wykonać operację centralnych i bocznych węzłów chłonnych szyi. Wskazaniem do leczenia jodem promieniotwórczym istnieją tylko u chorych na zróżnicowane raki tarczycy. nie ma wskazań do leczenia 131I chorych na raka anaplastycznego i rdzeniastego. Leczenie jodem promieniotwórczym ma za zadanie zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po leczeniu operacyjnym (tak zwana ablacja tarczycy) oraz sterylizację pozostałych ognisk raka w loży po gruczole tarczowym i sterylizację przerzutów odległych. Jako leczenie uzupełniające stosuje się je u chorych zoperowanych radykalnie, u których po zabiegu nie stwierdza się cech choroby nowotworowej. należy zaznaczyć, że stosując niskie aktywności jodu promieniotwórczego można wykonać tak zwaną diagnostykę izotopową, która pozwala na ocenę wychwytu jodu w ewentualnych resztkowych kikutach tarczycy oraz zobrazowanie wychwytu w przerzutach do węzłów chłonnych i w przerzutach odległych. Leczenie jodem promieniotwórczym odbywa się tylko w uprawnionych i wyspecjalizowanych ośrodkach. Optymalny czas leczenia trwa od 4 tygodni do 3 miesięcy.

Przed podaniem jodu promieniotwórczego wykonuje się stymulację tyreotropiną alfa. Warunkiem dopuszczenia do leczenia jest stężenie TSH we krwi wynoszące od 20 do 30 jm/l. U chorych z przerzutami odległymi nie wykazującymi jodochwytności scyntygrafii diagnostycznej przy obecności jodochwytności w loży tarczycy, konieczne jest zniszczenie resztkowego gruczołu tarczowego poprzez podanie dawki ablacyjnej. Aktywność jodu promieniotwórczego 131I w leczeniu uzupełniającym wynosi od 60 do 100 mCi, natomiast w leczeniu radykalnym dawka ablacyjna może wynosić nawet 500 mCi. Wskazaniem do paliatywnego leczenia jodem promieniotwórczym są chorzy ze zróżnicowanym rakiem tarczycy, z nieoperacyjnym guzem pierwotnym, z nieoperacyjną wznową miejscową lub z obecnością przerzutów odległych niewystarczająco gromadzących jod. Celem takiego leczenia jest zmniejszenie objętości guza, złagodzenie dolegliwości bólowych i objawów choroby.

Po zakończeniu leczenia niezbędne jest u chorego prowadzenie leczenia supresyjnego w rakach zróżnicowanych lub leczenia substytucyjnego tyroksyną w pozostałych rakach tarczycy. Ważna jest regularna ocena ultrasonograficzna szyi oraz ocena stężenia tyreoglobuliny (raki zróżnicowane) lub kalcytoniny (rak rdzeniasty) w surowicy krwi. Przeciwwskazaniem do leczenia jodem promieniotwórczym jest ciąża oraz karmienie piersią. Po terapii jodem promieniotwórczym należy stosować wstrzemięźliwość seksualną lub antykoncepcję przez 6 do 12 miesięcy u kobiet i 4 do 6 miesięcy u mężczyzn.

Leczenie tyroksyną ma za zadanie supresję TSH. Pełna supresja TSH (TSH poniżej 0,1 jm/l) zalecana jest u chorych z utrzymującymi się objawami choroby nowotworowej lub u osób z wysokim ryzykiem wznowy. Czas terapii wynosi co najmniej 5 lat. U chorych w remisji stosuje się tak zwaną nie pełną supresję TSH (TSH 0,1 do 0,4 jm/l). Tylko chorzy z bardzo niskim zaawansowaniem choroby nie wymagają supresji TSH.

Radioterapia pooperacyjna ma ograniczone zastosowanie u chorych na zróżnicowane raki tarczycy. Jej zastosowanie ogranicza się do starszych osób z inwazyjnymi postaciami raka tj naciekającymi rozległe tkanki miękkie szyi, przylegające ściśle do chrząstek tchawicy lub wykazującymi rozległe naciekanie pozatorebkowe w usuniętych węzłach chłonnych. Zalecana jest też u tych chorych, którzy przebyli powtórne leczenie operacyjne z powodu nawrotu. radioterapia jest często rekomendowana u chorych na raka rdzeniastego tarczycy oraz ma zastosowanie u chorych na anaplastycznego raka tarczycy, w połączeniu z jednoczesną chemioterapią.

U chorych z rdzeniastym rakiem tarczycy rozważyć można zastosowanie terapii 131I-MIBG w przypadku obecności wychwytu w scyntygrafii diagnostycznej. Ma ona charakter paliatywny i może być stosowana zarówno w przypadku przerzutów odległych, jak i u chorych z rdzeniastym rakiem tarczycy w przebiegu zespołu MEn2.