ANNA GRZYWA-CELIŃSKA

specjalista pulmonolog

Dotychczas znano co najmniej kilka rodzajów koronawirusów wywołujących łagodne infekcje dróg oddechowych u ludzi.

W grudniu 2019 roku świat obiegła informacja o zachorowaniach związanych z nowym koronawirusem – SARS-CoV2 (severe acute respiratory syndrome, koronawirus zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej). Pierwszych kilkadziesiąt zachorowań stwierdzono w Wuhan w Chinach, w większości wśród osób odwiedzających tamtejszy targ rybny. Rozpoczęto intensywne badania zarówno nad pochodzeniem wirusa, przyczyną zachorowań u ludzi, a także nad samą biologią tego drobnoustroju. Stwierdzono istotne podobieństwa pomiędzy nowym wirusem a wirusem SARS odpowiedzialnym za epidemię z 2002 roku, kiedy to w blisko 30 krajach zachorowało ponad 8 tysięcy osób. Dlatego też nowemu koronawirusowi nadano nazwę SARS-CoV2. Światowa Organizacja Zdrowia nazwała zespół chorobowy związany z infekcją SARS-CoV2 mianem COVID- 19 (ang. coronavirus disease 19, choroba koronawirusowa 19).

Wirus SARS-CoV2 jest przenoszony drogą kropelkową, najczęściej więc do zachorowania dochodzi w sytuacji wdychania aerozolu zawierającego cząsteczki wirusa. Nie jest możliwe zakażenie przez skórę, jednak należy pamiętać, że na powierzchniach, które dotykamy, mogą znajdować się cząsteczki wirusa, które na zanieczyszczonych rękach mogą znaleźć się w okolicach ust i nosa i stanowić źródło zakażenia. Najczęściej infekcja SARS-CoV2 wywołuje objawy ze strony układu oddechowego, niemniej jednak znane są także liczne objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, układu nerwowego i innych.

Objawy choroby zwykle pojawiają się w okresie kilku dni od zakażenia, średnio czas ten wynosi 5 dni. Zwykle występuje gorączka, utrata węchu i smaku, uczucie ogólnego osłabienia i rozbicia oraz kaszel. Często występują także bóle głowy, bóle mięśniowe, nudności i biegunka.

U około 1/5 pacjentów dochodzi do rozwoju śródmiąższowego zapalenia płuc, którego objawami mogą być spłycenie i przyspieszenie oddechu oraz duszność. U niewielkiej grupy osób rozwija się ciężka niewydolność oddechowa wymagająca użycia zaawansowanych technik terapeutycznych, w tym także respiratoroterapii. Niewydolność oddechowa jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem tej choroby, nierzadko nierzadko prowadzącym do zgonu pacjenta.

W sytuacji wystąpienia wcześniej wymienionych objawów bardzo istotne jest potwierdzenie infekcji, do którego często wykorzystuje się testy RT-PCR lub testy antygenowe.

Ogromną wartość w rozpoznaniu płucnych manifestacji tej choroby mają badania radiologiczne. W diagnostyce obrazowej choroby płuc związanej z działaniem SARS-CoV2 najistotniejszą rolę odgrywa tomografia komputerowa. Często stanowi ona ważną wskazówkę zwłaszcza w okresie oczekiwania na wynik testów w kierunku COVID-19, dlatego to badanie jest wykonywane u większości pacjentów z podejrzeniem infekcji.

Najbardziej typowymi zmianami widocznymi w obrazie tomografii komputerowej są: obszary mlecznej szyby, konsolidacje miąższu płucnego, obraz kostki brukowej i bronchogram powietrzny.

Zmiany o typie mlecznej szyby zwykle mają rozmieszczenie obwodowe (podopłucnowo), z reguły obejmują płaty dolne z przewagą w lokalizacji grzbietowej. Kolejną zmianą są tzw. konsolidacje, czyli miejsca w miąższu płucnym o znacznie wzmożonej gęstości, związane z całkowitym zastąpieniem powietrza zwykle obecnego w pęcherzykach płucnych płynem lub nieprawidłowymi komórkami. Konsolidacje często występują wśród zmian o typie mlecznej szyby, natomiast ich pojawienie się często interpretowane jest jako progresja choroby.

Częstą zmianą występującą w obrazie tomografii komputerowej pacjentów z chorobą płuc wywołaną przez SARS-CoV2 jest obraz kostki brukowej, który polega na nakładaniu się pogrubienia przegród międzyzrazikowych na zmiany o typie mlecznej szyby. Zmiany o typie kostki brukowej u pacjentów z COVID-19 mogą wskazywać na zapalenie śródmiąższowe i uszkodzenie pęcherzyków płucnych.

U wielu pacjentów obserwuje się także zjawisko zwane bronchogramem powietrznym, co oznacza pojawienie się obrazu oskrzeli wypełnionych powietrzem na tle nieprzezroczystego płuca.

Pacjenci z COVID-19 mogą mieć również inne zmiany w drogach oddechowych widoczne w badaniu tomograficznym, takie jak zaczopowanie oskrzeli śluzem, pogrubienie ścian i rozstrzenie oskrzeli czy poszerzenie naczyń płucnych.

Odrębnym zagadnieniem jest również wzrost ryzyka zatorowości płucnej u pacjentów z COVID-19. Wiadomo, że w przebiegu infekcji SARS-CoV2 znacząco wzrasta ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, dlatego niektórzy pacjenci zwłaszcza w ostrym okresie choroby wymagają profilaktyki przeciwzakrzepowych heparyną drobnocząsteczkową we wstrzyknięciach podskórnych. W celu rozpoznania zatorowości płucnej najczęściej wykonuje się tomografię komputerową w opcji naczyniowej, w celu uwidocznienia ubytków zakontrastowania naczyń płucnych związanych z obecnością materiału zatorowego. Ważnym wskaźnikiem mogącym wskazywać na występowanie procesu zakrzepowego jest podwyższone stężenie D-dimerów, należy jednak pamiętać, że ich stężenie wzrasta również w wielu innych stanach.

Chorzy z zapaleniem płuc w przebiegu COVID- 19 powikłanym niewydolnością oddechową powinni być leczeni w szpitalu. Natomiast w związku z ogromną liczbą zachorowań na całym świecie istnieją problemy wynikające z przewlekłych zmian po przechorowaniu. Pojawiają się przypuszczenia, że zachorowanie może predysponować do wystąpienia innych chorób układu oddechowego, przede wszystkim włóknienia płuc. Jest ono związane z odkładaniem się w śródmiąższowej tkance płuc znacznych ilości substancji, takich jak kolagen i fibronektyna, co powoduje pogrubienie ścian pęcherzyków płucnych, a w konsekwencji utrudnia wymianę gazową pomiędzy powietrzem oddechowym a krwią. Prowadzi to do stanu zwanego niewydolnością oddechową, który może skutkować niedotlenieniem tkanek i wszystkich związanych z tym powikłań.

Pacjenci obciążeni chorobami, takimi jak choroby układu sercowo-naczyniowego, przewlekłe choroby układu oddechowego, choroby nowotworowe, cukrzyca i otyłość, mają większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. Dlatego bardzo istotne jest optymalne leczenie tych chorób. Zwłaszcza na początku trwania pandemii pulmonolodzy otrzymywali liczne zapytania od swoich pacjentów, czy powinni oni dalej przyjmować leki stałe, a zwłaszcza wziewne glikokortykosteroidy. Odpowiedź na te pytania jest twierdząca.

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego nie powinno się jednak stosować antybiotykoterapii w utrzymujących się zmianach śródmiąższowych płuc po zachorowaniu na COVID-19 chyba że istnieją dowody na nadkażenie bakteryjne. Podejmowane są próby leczenia glikokortykosteroidami, opisy niektórych przypadków dostępne w literaturze mają optymistyczny przebieg.

Powinniśmy pamiętać, że infekcji SARS- COV2, może ulec każdy. Dlatego tak ważna jest prewencja zachorowań. Wirusa są w stanie zniszczyć liczne środki dezynfekcyjne, zwłaszcza te zawierające alkohol w stężeniu nie niższym niż 60%. Dokładne mycie rąk wodą z mydłem zmniejsza ilość cząsteczek wirusa na powierzchni skóry rąk. Dodatkowo w sytuacji narażenia na kontakt z wydzieliną dróg oddechowych używanie środków ochrony osobistej, takich jak prawidłowo założona maseczka, znacznie zmniejszają ryzyko infekcji.

Od niedawna dostępne są też szczepienia w programie populacyjnym, zarejestrowane dla coraz młodszych grup wiekowych. Od czerwca 2021 r. najmłodsza grupa, która może być zaszczepiona, obejmuje dzieci już od 12. roku życia.

Obecnie na rynku dostępne są 4 rodzaje szczepionek:

• szczepionki mRNA (Pfizer/BioNTech),
• szczepionki mRNA (Moderna),
• szczepionka wektorowa dwudawkowa (Astra Zeneca),
• szczepionka wektorowa jednodawkowa (Johnson&Johnson).

Schematy szczepień są zawarte w Charakterystykach Produktu Leczniczego dla poszczególnych szczepionek są następujące:

• Szczepionka mRNA Pfizer- BioNTech – dwie dawki podawane w odstępie trzech tygodni.
• Szczepionka mRNA Moderna – dwie dawki podawane w odstępie 28 dni.
• Szczepionka wektorowa Astra Zeneca – dwie dawki podawane w odstępie między 4 a 12 tygodni.
• Szczepionka wektorowa Janssen podawana w postaci 1 dawki.

Wszystkie szczepionki odznaczają się wysoką skutecznością i chociaż istnieją doniesienia o możliwych objawach ubocznych, uznaje się, że ryzyko ich wystąpienia jest znacznie niższe niż korzyść płynąca z uzyskania odporności.