dr n. med. ANNA GRZYWA-CELIŃSKA
specjalista pulmonolog
Kiedy na świecie wybuchła epidemia COVID-19, zagadnienie zatorowości płucnej zyskało szerszy rozgłos. Wielu pacjentów zgłasza się do lekarzy z wynikami oznaczenia stężenia D-dimerów po przebyciu choroby koronawirusowej, obawiając się zakrzepicy.
Prawdą jest, że infekcja wirusem SARS-CoV2 powoduje znaczny wzrost ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych. Czy jednak każde odchylenie w zakresie stężenia D-dimerów świadczy o rozwijającej się chorobie?
Zatorowość płucna jest potencjalnie groźną chorobą, która jednak może podlegać skutecznemu leczeniu. Polega ona na zamknięciu jednej z tętnic płucnych lub ich odgałęzień przez skrzeplinę pochodzącą najczęściej z żył głębokich kończyn dolnych. Materiał zatorowy mogą też stanowić: powietrze, płyn owodniowy, tkanka tłuszczowa i komórki nowotworowe.
Istnieje wiele czynników predysponujących do rozwoju zatorowości płucnej. Należą do nich między innymi:
- wiek >40. roku życia,
- otyłość,
- wcześniej przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa,
- urazy,
- długotrwałe unieruchomienie,
- długi lot samolotem (powyżej 4 godzin),
- nowotwory złośliwe,
- stany zapalne,
- gorączka,
- odwodnienie,
- choroby z autoagresji,
- zabiegi operacyjne (zwłaszcza w obrębie kończyn dolnych, jamy brzusznej i miednicy),
- trombofilie (wrodzone stany nadkrzepliwości),
- antykoncepcja hormonalna i niektóre inne rodzaje leczenia.
W niektórych przypadkach zatorowość płucna nie daje żadnych objawów, a u wielu osób nie udaje się wykryć przyczyny jej wystąpienia.
OBJAWY ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ
- nagła duszność
- ból w klatce piersiowej
- krwioplucie
- kaszel
Rozpoznanie zatorowości płucnej opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym pacjenta oraz wykonaniu panelu badań dodatkowych. W diagnostyce tej choroby pomocne są między innymi badania krwi, wśród których znajduje się oznaczenie stężenia D-dimerów. Są to produkty rozpadu skrzepliny, do którego dochodzi w procesie fibrynolizy, czyli rozpuszczenia istniejącej skrzepliny. Należy jednak pamiętać, że D-dimery są obecne we krwi także w organizmie zdrowego człowieka ze względu na zachodzące bezustannie procesy krzepnięcia i fibrynolizy, które pozostając w równowadze, pozwalają na swobodny przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, jednocześnie zapobiegając jej wynaczynieniu w przypadku niewielkich uszkodzeń ścian naczyń. Kiedy jednak stężenie D-dimerów przekracza wartości referencyjne, często wymaga wszczęcia diagnostyki, zwłaszcza jeśli towarzyszy wcześniej wymienionym objawom klinicznym. Warto zwrócić uwagę, że podwyższone stężenia D-dimerów są także spotykane w przypadkach chorób zapalnych, chorób nowotworowych, zawału serca, a także w ciąży. Każdy przypadek istotnego wzrostu stężenia D- dimerów wymaga jednak czujności diagnostycznej.
Badaniem pomocnym w rozpoznawaniu zatorowości płucnej jest także badanie echokardiograficzne. To nieinwazyjne badanie pozwala potwierdzić obecność charakterystycznych objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego wskazujących na wzrost ciśnienia w prawej części serca, będący następstwem zaburzeń przepływu krwi w łożysku płucnym. Pomocne jest także wykonanie badania EKG, które może ujawnić cechy typowe dla tej choroby.
Badaniem o niewątpliwie najwyższej wartości diagnostycznej jest jednak tzw. badanie angio-TK, czyli tomografia komputerowa z kontrastem ukierunkowana na obrazowanie zaburzeń przepływu w tętnicach płucnych oraz ewentualnych powikłań płucnych zatorowości, takich jak zawały płuca.
Wśród innych badań należy wymienić USG Doppler żył głębokich kończyn dolnych, które może ujawnić drugą z manifestacji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – zakrzepicę żylną.
Sposób leczenia zatorowości płucnej jest uzależniony od stanu pacjenta oraz ryzyka wczesnego zgonu. Chorzy z wysokim ryzykiem zgonu, a więc ci znajdujący się w stanie wstrząsu, najczęściej otrzymują leczenie heparyną niefrakcjonowaną i leczenie trombolityczne. Pacjenci z zatorowością płucną o niewysokim ryzyku zgonu otrzymują heparynę drobnocząsteczkową w postaci wstrzyknięć podskórnych, a następnie u większości osób istnieje możliwość zmiany na leczenie doustne (antagoniści witaminy K, rywaroksaban, apiksaban, dabigatran). Dodatkowo powinno się stosować leczenie uciskowe przy pomocy pończoch elastycznych.
Standardowy czas leczenia wynosi 3 miesiące, istnieją jednak sytuacje kliniczne, w których leczenie musi być prowadzone nawet po jego upływie. Do grupy wymagającej przedłużonego leczenia należą osoby z czynną chorobą nowotworową, nawrotem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej czy z trombofilią.
U osób, u których nie udało się opanować choroby przy zastosowaniu klasycznych metod, możliwe jest również wykonanie tzw. embolektomii płucnej, czyli usunięcia skrzepliny metodą przezskórną lub operacyjną.
Jakie są zasady profilaktyki zatorowości płucnej?
u pacjentów po urazach i dużych zabiegach operacyjnych – stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach profilaktycznych,
- u chorych z nowotworem złośliwym (zwłaszcza płuc, żołądka, jelita grubego, układu krwiotwórczego) – stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, w dawkach profilaktycznych,
- przed długim lotem samolotem – używanie odzieży niepowodującej ucisku na dolne partie ciała, unikanie spożywania napojów alkoholowych, częste napinanie mięśni kończyn dolnych. Jeśli planowany jest lot o czasie dłuższym niż 4 godziny – należy stosować podkolanówki uciskowe lub przyjąć dawkę heparyny drobnocząsteczkowej przed odlotem.
