dr n. med. ANNA GRZYWA-CELIŃSKA
specjalista pulmonolog
W ostatnich dziesięcioleciach przybywa osób zmagających się z objawami chorób alergicznych. Najczęściej dotyczą one dróg oddechowych, narządu wzroku lub skóry. W wielu przypadkach nie jest możliwa eliminacja narażenia na alergeny, jak to się dzieje w przypadku pyłków traw i drzew. Dlatego też osoby uczulone w okresach pylenia uczulających roślin odczuwają gwałtowne nasilenie dolegliwości. Podobnie w przypadku alergenów kurzu domowego, pomimo zachowywania czystości pomieszczeń, w dalszym ciągu roztocze zasiedlające materace łóżkowe mogą być przyczyną rozwoju objawów alergii.
W leczeniu chorób alergicznych często stosuje się leki antyhistaminowe podawane w postaci doustnej. W przypadku objawów alergicznego nieżytu nosa możliwe jest stosowanie leków donosowo, a u chorych na alergiczne zapalenia narządu wzrostu również leki stosowane do worka spojówkowego. Należy jednak pamiętać, że tego rodzaju leczenie jest wyłącznie leczeniem objawowym, wobec czego zmniejsza lub znosi objawy, w istocie jednak nie lecząc choroby.
Immunoterapia alergenowa, nazywana często odczulaniem, jest jedyną działającą przyczynowo metodą zmniejszenia objawów alergii. Dzięki zastosowaniu szczepionek wpływających na działanie nadmiernie pobudzonego układu immunologicznego, dochodzi do zmniejszenia wrażliwości organizmu na alergeny.
Kwalifikacja do immunoterapii alergenowej powinna się odbywać w specjalistycznym gabinecie alergologicznym. Dodatni wynik testów skórnych lub oznaczenia swoistych przeciwciał przeciwko konkretnym alergenom bez współistniejących objawów nie stanowi wskazania do odczulania. Dopiero wnikliwy wywiad ukierunkowany na obecność charakterystycznych objawów zgodnych czasowo z wynikiem badań, po wykluczeniu przeciwwskazań, pozwoli alergologowi zakwalifikować pacjenta do odczulania. Lekarz ocenia nie tylko wskazania do leczenia, lecz także wybiera najbardziej odpowiednią formę i schemat podawania leku.
Podstawą prawidłowej kwalifikacji do immunoterapii swoistej jest więc prawidłowe rozpoznanie choroby i potwierdzenie związku objawów z obiektywnymi wynikami badań wskazujących na uczulenie na dany alergen. Odczulanie można prowadzić u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, alergicznym nieżytem spojówek, uczuleniem na jady owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła) oraz astmą oskrzelową. Pacjenci z astmą oskrzelową, aby zakwalifikować się do odczulania, muszą wcześniej uzyskać dobry stopień kontroli choroby.
Immunoterapia alergenowa polega na podawaniu pacjentowi szczepionki zawierającej alergen, dzięki czemu organizm łatwiej toleruje naturalne narażenie na alergeny występujące w naturze. Bardzo istotny jest fakt zmniejszenia ryzyka rozwoju innych chorób o podłożu alergicznym u pacjentów stosujących odczulanie. Przykładem takiego wpływu jest ograniczenie ryzyka wystąpienia astmy u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa poddawanym immunoterapii swoistej. Ważną korzyścią jest także nie tylko zmniejszenie objawów już istniejących chorób alergicznych, lecz także możliwość redukcji intensywności leczenia objawowego. Możliwe jest też odczulanie na pokarmy.
Największą skuteczność odczulania wśród alergenów inhalacyjnych odnotowano dla alergenów pyłków traw, drzew i chwastów oraz roztoczy kurzu domowego. Najlepsze efekty tego rodzaju leczenia osiąga się w sytuacji uczulenia na jeden alergen. Jeśli pacjent ma udowodnione uczulenia na wiele alergenów, bardzo istotne jest wyodrębnienie tego, który wywołuje najcięższe objawy i stosowanie szczepionek ukierunkowanych na ten właśnie alergen.
Immunoterapia alergenowa może być prowadzona przy użyciu preparatów stosowanych podskórnie w postaci wstrzyknięć lub podjęzykowo.
Leczenie podjęzykowe może mieć formę kropli lub tabletek podjęzykowych. Jest to atrakcyjna, stosunkowo nowa, nieinwazyjna metoda odczulania. Eliminuje ona konieczność wkłuć, wymaga jednak systematyczności w codziennym lub kilkukrotnym w ciągu tygodnia schemacie podawania leku. Dodatkową korzyścią jest zmniejszenie częstości wizyt lekarskich, redukcja kosztów dojazdów oraz spadek absencji dzieci w szkole, a dorosłych — w pracy. Skuteczność obu postaci leczenia jest podobna. Problemem w wyborze immunoterapii doustnej może być cena preparatów, należy jednak brać pod uwagę wszystkie koszty leczenia, nie tylko cenę leku.
Immunoterapię prowadzi się w dwóch schematach: przedsezonowym lub całorocznym. Leczenie przedsezonowe stosuje się u pacjentów uczulonych na alergeny sezonowe, jak np. pyłki traw, drzew i chwastów. W przypadku uczuleń sezonowych należy rozpoczynać leczenie około 4 miesiące przed rozpoczęciem pylenia w celu uzyskania dawki podtrzymującej przed okresem naturalnego narażenia na alergen. Immunoterapię całoroczną można prowadzić w przypadku uczulenia na alergeny całoroczne lub sezonowe. Istnieją doniesienia o większej skuteczności terapii całorocznej z uwagi na możliwość podania większej sumarycznej dawki alergenu.
Przeciwwskazaniem do stosowania immunoterapii alergenowej są występujące w wieku poniżej 2. roku życia aktywne choroby autoimmunologiczne, niekontrolowana astma oraz choroba nowotworowa. U chorych w immunosupresji (z powodu choroby lub przyjmujących leki immunosupresyjne) oraz pacjentów z chorobami psychicznymi decyzja jest podejmowana indywidualnie.
Bardzo istotne jest również stwierdzenie, że przyjmowanie szczepionek może nie wyeliminować całkowicie potrzeby stosowania leków objawowych. Jakkolwiek szczepionki charakteryzują się wysokim bezpieczeństwem, trudno jest jednak wyeliminować całkowicie ryzyko powikłań, w tym również ostrej reakcji anafilaktycznej. Dlatego też, kwalifikację do odczulania powinien prowadzić doświadczony alergolog zdolny do oceny korzyści i potencjalnego ryzyka z tego rodzaju postępowania.
Powikłania odczulania podskórnego mogą mieć postać odczynów skórnych (ból, obrzęk, zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia), które zwykle ustępują samoistnie w krótkim czasie. Zdecydowanie rzadziej występują odczyny ogólnoustrojowe pod postacią nasilenia objawów chorób alergicznych. Zwykle tego rodzaju zdarzenia dają się opanować lekami objawowymi, ważne jest jednak odnotowanie faktu ich wystąpienia i poinformowanie lekarza prowadzącego o ich nasileniu i czasie trwania. Zagrażające życiu odczyny występują u poniżej 1% chorych i rozwijają się zwykle najpóźniej w ciągu 30 minut od podania szczepionki. Fakt ten uzasadnia konieczność pozostawania w obserwacji lekarza prowadzącego immunoterapię przez pół godziny od podania szczepionki.
Oceny skuteczności leczenia dokonuje się w pierwszym lub drugim roku terapii. Jeśli objawy ustąpią całkowicie, zalecana jest kontynuacja leczenia do 3 lat. Jeśli istnieje niepełna poprawa, leczenie przedłuża się do 5 lat.
Decyzji co do rozpoczęcia odczulania u dziecka powinna towarzyszyć pełna współpraca rodziców. O ile podanie leku w postaci szczepienia podskórnego odbywa się przy udziale i pod opieką lekarza, to i tak do zadań rodziców należy przyprowadzenie dziecka w terminie do gabinetu na szczepienie, a następnie obserwacja w domu. Ważna jest również świadomość co do sytuacji, w których szczepienie powinno być odroczone (np. infekcja). Dlatego tak ważny jest dobry kontakt i wzajemne zaufanie rodziców pacjenta i jego lekarza. Podobnie, skuteczne prowadzenie immunoterapii podjęzykowej nie jest możliwe bez zaangażowania rodziców.