RAFAŁ AGATOWSKI
lek. med.

Rak części ustnej gardła jest to nieprawidłowe i niekontrolowane namnażanie się chorych komórek nabłonka w części ustnej gardła. Gardło środkowe obejmuje podniebienie miękkie, języczek, łuki podniebienne, migdałki, nasadę języka oraz tylną ścianę gardła. Rak części ustnej gardła zajmuje 4 miejsce pod względem występowania wśród nowotworów narządów głowy i szyi. W rozwoju tego nowotworu ważną rolę odgrywa infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

Czynniki ryzyka

Zachorowalność na ten nowotwór jest trzykrotnie większe u mężczyzn i wzrasta po 50 roku życia. W indukcji powstawania raka części ustnej gardła bierze udział synergistyczne działanie alkoholu i tytoniu. Czynnikiem ryzyka jest także kontakt z niklem, azbestem i oparami kwasu siarkowego oraz niska podaż karotenoidów. W ostatnich latach nastąpił wzrost zachorowań u osób w młodszym wieku. Jest to związane z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

Objawy

Objawy raka środkowej części gardła są niespecyficzne i można je pomylić z dolegliwości związanymi z przewlekłymi stanami zapalnymi. Należą do nich dolegliwości i bóle gardła przy przełykaniu oraz uczucie ciała obcego w gardle. Często występują zmiana barwy głosu, uczucie zatkania nosa, trudności w oddychaniu przez nos, częste krwawienia z nosa, zatykanie się jednego ucha przy przełykaniu śliny, chrypka, ból ucha, wyczuwalne zgrubienie w obrębie szyi, kaszel, osłabienie, problemy z oddychaniem, utrata wagi ciała.

Typy morfologiczne i lokalizacja

Najczęstszym nowotworem części ustnej gardła jest rak płaskonabłonkowy o różnym stopniu zróżnicowania. Rzadko pojawiają się też raki gruczołowe z małych gruczołów ślinowych oraz chłoniaki. Rak środkowej części gardła najczęściej umiejscawia się w migdałku podniebiennym oraz nasadzie języka. Nieco rzadziej występuje na tylnej ścianie gardła i podniebieniu miękkim. Naturalny przebieg choroby cechuje dość szybki wzrost miejscowy i wczesne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Często występują przerzuty odległe, szczególnie przy niskim stopniu zróżnicowania nowotworu.

Stadia zaawansowania

Stadia zaawansowania oparte są na klasyfikacji zaawansowania klinicznego TNM, gdzie

cecha T określa wielkość guza, jego umiejscowienie i szerzenie się wewnątrz prawidłowych tkanek, cecha N obecność przerzutu w węźle chłonnym oraz ilość zajętych węzłów chłonnych, a cecha M istnienie przerzutów nowotworu w tkankach odległych. Biorąc pod uwagę poszczególne cechy zaawansowania klinicznego TNM, otrzymujemy stopień zaawansowania od 0 do IV.

Diagnostyka

W rozpoznaniu nowotworów gardła środkowego ważna rolę odgrywa wywiad, badanie lekarskie wraz z badaniem laryngologicznym. Rozpoznanie opiera się na pobraniu wycinka z nowotworu. W celu ustalenia stopnia zaawansowania nowotworu wykonuje się tomografię komputerową głowy i szyi. Badanie ultrasonograficzne pełni rolę pomocniczą w ocenie węzłów chłonnych szyi. W celu wykluczenia przerzutów odległych wykonuje się RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.

Leczenie

W zależności od stopnia zaawansowania nowotworu następuje dobór metody leczenia. We wczesnych stopniach zaawansowania (zaawansowaniu miejscowym i przy braku przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych) leczeniem standardowym jest wyłączna radioterapia. W tych stopniach zaawansowania jako alternatywną metodę leczenia można zastosować chirurgię. Jest ona też metodą leczenia u chorych na raki gruczołowe cechujące się względną opornością na radioterapię.

Chorzy z zaawansowanym rakiem części ustnej gardła wymagają bardziej agresywnego leczenia. Postępowaniem standardowym jest jednoczesna radiochemioterapia z użyciem cisplatyny. Inną możliwością w większych stopniach zaawansowania jest tzw. chemioterapia neoadiuwantowa z udziałem wielu leków, a następnie podanie jednoczesnej radiochemioterapii. Toksyczność tego typu leczenia jest bardzo wysoka, dlatego do takiej terapii powinni być zakwalifikowani tyko wyselekcjonowani pacjenci. W sytuacji medycznych przeciwwskazań do zastosowania cisplatyny np. z powodu upośledzona wydolność nerek, czy choroby narządu słuchu zamiast radiochemioterapii można stosować radioterapię skojarzoną z podawaniem cetuksymabu, leku wybiórczo działającego na komórki nowotworowe.

U chorych w gorszym stanie ogólnym, z wieloma chorobami współistniejącymi, którzy nie kwalifikują się do leczenia równoczesną radiochemioterapią z powodu ryzyka przerwania terapii jako leczenie zbyt obciążające, można rozważać sekwencyjne napromienianie i chemioterapię.

Po leczeniu

U chorych z nawrotami miejscowymi leczeniem z wybory jest ratująca chirurgia. Tylko w wybranych przypadkach charakteryzujących się małym guzem zlokalizowanym poza narządami krytycznymi i długim czasem, jaki upłynął od początkowej radioterapii, można także rozważać powtórne napromienianie. Jednak w zdecydowanej większości przypadków z uwzględnieniem przerzutów odległych jedyną opcję leczenia stanowi chemioterapia, której intencją jest zmniejszenie dolegliwości zależnych od nowotworu oraz wydłużenie okresu przeżycia.

Rokowanie w nowotworach środkowej części gardła jest dobre. Pięcioletnie przeżycia w przypadkach wczesnego zaawansowania kształtują się na poziomie 80%. W wyższych stopniach zaawansowania po zastosowaniu leczenia 5-letnie przeżycia wynoszą 50%.

Jeszcze lepsze rokowanie dotyczy chorych na raki zależne od infekcji wirusem brodawczaka HPV, w szczególności należących do grupy najniższego ryzyka (chorzy niepalący).

Prewencja

Podstawowa prewencja w tym typie nowotworu to unikanie palenia tytoniu oraz picia wysokoprocentowego alkoholu. Bardzo ważne jest także wczesne rozpoznanie nowotworu. Należy zachować czujność i zwracać uwagę na niepokojące objawy. Powstałe owrzodzenie czy guzki w gardle lub powiększone węzły chłonne utrzymujące się ponad 2 tygodnie mimo leczenia zawsze wymagają dalszej diagnostyki.