lek. med.

RAFAŁ AGATOWSKI

Trzustka jest narządem znajdującym się w jamie brzusznej za żołądkiem, o długości około 20 cm. Anatomicznie możemy podzielić ją na trzy części: głowę trzustki (część trzustki otoczona dwunastnicą), trzon trzustki (część położona poprzecznie na wysokości pierwszego kręgu lędźwiowego) oraz ogon trzustki (część dochodząca do śledziony). Trzustka zbudowana jest z pęcherzyków wydzielniczych oraz z przewodów wyprowadzających. W pęcherzykach produkowany jest sok trzustkowy, który przez główny przewód trzustkowy Wirsunga wydzielany jest do dwunastnicy, w tak zwanej brodawce Vatera. W tym miejscu również ma swoje ujście do światła dwunastnicy główny przewód żółciowy odprowadzający żółć z wątroby. Trzustka jako gruczoł pełni funkcję zewnątrzwydzielniczą oraz wewnątrzwydzielniczą. Funkcję zewnątrzwydzielniczą sprawuje, produkując substancje umożliwiające trawienie składników pokarmowych, takich jak tłuszcze, białka i węglowodany. Natomiast przez tzw. wyspy Langerhansa wydziela do krwi hormony (insulinę, glukagon) odpowiedzialne za regulację poziomu glukozy we krwi.

Nowotwory trzustki w Polsce stanowią około 3% wszystkich nowotworów. Zajmują one 10. miejsce wśród zachorowań, a 6. miejsce wśród umieralności z powodu chorób nowotworowych. Większość nowotworów trzustki wywodzi się z komórek tworzących część zewnątrzwydzielniczą, głównie z komórek przewodów trzustkowych. Nowotwory zewnątrzwydzielnicze to guzy lite, czasem mogą mieć postać zmian torbielowatych, które zawierają przestrzenie płynowe. Nowotwory wywodzące się z części wewnątrzwydzielniczej trzustki to guzy neuroendokrynne trzustki (NET), mogą one powodować określone objawy kliniczne, ponieważ niektóre z nich to guzy czynne hormonalnie. Niestety większość nowotworów trzustki jest bardzo złośliwa. Około 2/3 guzów rozwija się w głowie trzustki, pozostałe – w trzonie i ogonie. Nowotwory trzustki dość szybko rozrastają się w miejscu powstania i dają przerzuty. Tylko niektóre nowotwory trzustki (neuroendokrynne i torbielowate) mogą być łagodne, jednak z czasem mogą one ulegać także zezłośliwieniu.

Czynniki ryzyka raka trzustki zwiększają możliwość zachorowania na nowotwór, jednak stwierdzenie ich nie jest równoznaczne z zachorowaniem w przyszłości. Jednym z czynników ryzyka zachorowania jest wiek, wraz z nim zwiększa się częstość występowania raka trzustki, najwyższa jest w 7-8. dekadzie życia. Nowotwór ten częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Nawyk palenia papierosów stanowi jeden z najlepiej poznanych i udokumentowanych czynników ryzyka raka trzustki. Palenie papierosów zwiększa co najmniej dwukrotnie prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu. Ryzyko to wzrasta zarówno wraz z liczbą wypalanych papierosów, jak i okresem palenia. Nawet około 20 -30% przypadków raka trzustki jest spowodowane nikotynizmem. Także dieta bogata w tłuszcz zwierzęcy oraz czerwone, przetworzone mięso, a uboga w warzywa i kwas foliowy sprzyja powstaniu raka trzustki. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest otyłość związana z nadmiernym odkładaniem się tkanki tłuszczowej na brzuchu (tzw. otyłość centralna). Przyczyną tego są zmiany hormonalne związane z opornością tkanek na insulinę. Około 10% przypadków raka trzustki jest związana z predyspozycją genetyczną do tego nowotworu. Najczęstsze jest rodzinne występowanie raka trzustki, które rozpoznajemy, gdy wśród członków jednej rodziny na nowotwór zachorowało dwóch lub więcej krewnych pierwszego stopnia. Zwiększone ryzyko raka trzustki występuje również w niektórych zespołach genetycznych, zwykle związanych z zachorowaniami na inne nowotwory. Najczęstsze zespoły genetyczne, wraz ze stwierdzanymi mutacjami genetycznymi i szacowanym ryzykiem zachorowania to rodzinny rak trzustki, zespół rodzinnego występowania znamion atypowych i czerniaka, dziedziczny rak piersi i jajnika, zespół Peutz-Jeghersa, mukowiscydoza, dziedziczne zapalenie trzustki, rodzinna polipowatość jelita grubego, dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością. Natomiast podwyższone ryzyko wystąpienia guzów neuroendokrynnych można zaobserwować w bardzo rzadkich zespołach genetycznych, takich jak nerwiakowłókniakowatość typu I oraz wieloogniskowa gruczołowatość neuroendokrynna typu I. Także długotrwała cukrzyca, głównie typu II, oraz cukrzyca ciężarnych podwyższają ryzyko raka trzustki. Cukrzyca często towarzyszy rakowi trzustki i zdarza się, że świeżo rozpoznana cukrzyca może być jego pierwszym objawem. Niektóre badania sugerują, że środki przeciwcukrzycowe, takie jak metformina, mogą zapobiegać rakowi trzustki. Przewlekłe zapalenie trzustki również może być przyczyną nowotworu. Powstaje ono, gdy w organie trwa długotrwały stan zapalny z następowym włóknieniem i zanikiem miąższu trzustki, które skutkuje utratą możliwości wydzielniczych i powoduje niewydolność narządu, a po wielu latach trwania choroby na tym podłożu może powstać rak. Przewlekłe zapalenie trzustki może być wywołane poprzez czynniki zewnętrzne (np. alkohol) lub może być uwarunkowane genetycznie. tzw. dziedziczne zapalenie trzustki. Innymi czynnikami ryzyka opisywanymi w literaturze są zakażenie Helicobacter pylori, choroby przyzębia, marskość wątroby, grupa krwi inna niż 0 oraz ekspozycja na niektóre związki chemiczne.

Objawy raka trzustki zazwyczaj ujawniają się dość późno, gdy nowotwór jest już zaawansowany. W zależności od mechanizmu mogą wynikać z miejscowego działania guza przez ucisk na sąsiednie struktury, powstania odległych przerzutów oraz ogólnego wpływu choroby nowotworowej na organizm. Natomiast w guzach neuroendokrynnych, hormonalnie czynnych obserwowane zespoły kliniczne wynikają z nadmiernej sekrecji hormonów. Do typowych objawów raka trzustki należy ból brzucha, który w raku trzustki jest zwykle zlokalizowany w nadbrzuszu i często promieniuje do kręgosłupa. Ból może być stały lub pojawiać się raz na jakiś czas o różnych porach doby, o różnym nasileniu. Typową pozycją, która pozwala na zmniejszenie intensywności bólu, jest pozycja tzw. embrionalna (leżenie na boku z podkurczonymi nogami). Kolejnym objawem raka trzustki może być żółtaczka, czyli żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i oczu (białkówek), wywołane nadmiernym stężeniem bilirubiny w surowicy krwi. Czasem może jej towarzyszyć odbarwienie stolca i ściemnienie moczu oraz świąd skóry. Żółtaczka w raku trzustki może być spowodowana uciskiem dróg żółciowych przez guz, głównie głowy trzustki, przez powiększone węzły chłonne i utrudnieniem odpływu żółci zawierającej bilirubinę z wątroby do jelita lub uszkodzeniem wątroby przez przerzuty nowotworowe. Typowym objawem choroby nowotworowej jest także postępujące chudnięcie oraz brak apetytu. Inne objawy raka trzustki to nudności, wymioty, biegunki spowodowane zaburzeniem trawienia, cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy, incydenty zakrzepowo-zatorowe, zakrzepica żył powierzchownych i głębokich, zatorowość płucna na skutek wytwarzania związków, które sprzyjają tworzeniu się skrzeplin w układzie żylnym, depresja oraz podskórne guzki z martwicą tkanki tłuszczowej. Do guzów neuroendokrynnych produkujących hormony można zaliczyć gastrinomę (guz produkujący gastrynę stymulującą komórki żołądka do wydzielania kwasu solnego), glukagonomę (guz wydzielający glukagon, hormon podwyższający stężenie glukozy w surowicy krwi), insulinomę (guz produkuje insulinę, hormon obniżający stężenie glukozy we krwi) oraz somatostatinomę czy VI Pomę.

Nowotwory trzustki zwykle dają objawy kliniczne wtedy, gdy choroba jest już zaawansowana, co znacznie utrudnia ich wczesne wykrycie. Wczesny rak trzustki zwykle jest wykrywany przypadkowo. Podejrzenie nowotworu mogą budzić: atypowa cukrzyca lub nietolerancja glukozy (zwłaszcza u osoby w starszym wieku), objawy choroby zatorowo-zakrzepowej, epizod zapalenia trzustki o niejasnej etiologii. W badaniu przedmiotowym często stwierdza się wyczuwalny przez powłoki guz, który można potwierdzić w badaniu USG jamy brzusznej. Standardem diagnostyki obrazowej jest tomografia komputerowa, która pozwala określić stopień zaawansowania nowotworu oraz kryteria resekcyjności oraz uwidocznić naciekanie naczyń krwionośnych przez nowotwór. Rezonans magnetyczny ma porównywalny z tomografią komputerową stopień czułości wykrywania oraz określania zaawansowania i resekcyjności zmiany. Jest zalecany głównie u osób, u których nie można podać kontrastu do tomografii komputerowej. Natomiast endosonografia jest najczulszym badaniem wykrywającym małe guzy poniżej 2 cm. Pod jej kontrolą można wykonywać biopsje guzów trzustki oraz węzłów chłonnych do dalszej analizy. Endoskopowa pankreatografia wsteczna (ECPW) jest rzadziej stosowana w diagnostyce nowotworów trzustki. Wyjątkiem są guzy okołobrodawkowe. ECPW wykonywane jest głównie w celu leczenia żółtaczki mechanicznej. Wśród specyficznych dla nowotworów markerów we krwi bada się stężenie antygenu rakowopłodowego (CEA) oraz markera Ca 19- 9. Nie są one jednak typowe dla raka trzustki i mogą wzrastać w innych nowotworach i czasem chorobach nienowotworowych. Jednak należy pamiętać, że podwyższenie stężenia markera CA 19-9 występuje u 75‑85% chorych na raka trzustki. W ogólnej populacji nie prowadzi się powszechnych badań przesiewowych dla tego nowotworu.

Określenie stopnia zaawansowania nowotworu ma na celu wybór odpowiedniego leczenia. W tym celu posługujemy się klasycznym systemem TNM, w którym T oznacza stopień miejscowego zaawansowania pierwotnego guza, N zajęte węzły chłonne, a M przerzuty odległe wraz z kliniczną oceną stopnia zaawansowania, który dzieli chorobę na resekcyjną, granicznie resekcyjną, miejscowo zaawansowaną lub nieresekcyjną oraz z przerzutami.

Leczenie wszystkich nowotworów, w tym trzustki, dzieli się na radykalne (mające na celu całkowite wyleczenie pacjenta) i paliatywne, dzięki któremu można uzyskać zmniejszenie objawów i wydłużenie czasu przeżycia. Leczenie radykalne guzów trzustki polega na leczeniu chirurgicznym w postaci całkowitego usunięcia guza. Niestety tylko niewielka część nowotworów może być resekowana. Główną przyczyną nieoperacyjności jest naciekanie dużych naczyń lub obecność odległych przerzutów. Chirurgiczne wycięcie nowotworu trzustki nie jest równoznaczne z jego wyleczeniem. Komórki nowotworowe mogą pozostać w organizmie i doprowadzić do nawrotu choroby zarówno w miejscu pierwotnej lokalizacji guza, jak i w odległych narządach. W celu zwiększenia szans na wyleczenie stosuje się leczenie uzupełniające (samą chemioterapię albo skojarzoną z radioterapią), które może mieć miejsce po operacji (tzw. leczenie adjuwantowe) lub przed operacją (leczenie neoadjuwantowe). W leczeniu adjuwantowym stosuje się chemioterapię opartą na gemcytabinie lub 5 -fluorouracylu. Leczenie neoadjuwantowe nie jest standardowym postępowaniem i zwykle rozważa się jego zastosowanie u chorych z lokalnie zaawansowanym guzem trzustki, z zamiarem zmniejszenia guza i uzyskania możliwości jego chirurgicznego wyleczenia. Główną metodą paliatywnego leczenia nowotworu trzustki jest chemioterapia, która u części pacjentów może prowadzić do zmniejszenia objawów choroby nowotworowej oraz wydłużyć okres przeżycia. W leczeniu żółtaczki wywołanej uciskiem guza na drogi żółciowe stosuje się chirurgiczne zespolenia żółciowe omijające lub zakłada się w czasie endoskopii rodzaj specjalnej protezy (stentu), która niweluje ucisk i naciek nowotworu na drogi żółciowe.

Niestety nie ma skutecznej metody zapobiegania nowotworom trzustki. Zdrowy styl życia, a przede wszystkim niepalenie papierosów i nienadużywanie alkoholu, niedopuszczanie do otyłości, rekreacyjne uprawianie sportów i regularne ćwiczenia fizyczne, dieta bogata w warzywa i owoce, a uboga w czerwone, przetworzone mięso, mogą znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia i rozwoju raka trzustki.