lek. med. RAFAŁ AGATOWSKI

Rak trzonu macicy powstaje na podłożu nieprawidłowego wzrostu komórek nowotworowych, które wywodzą się z komórek tworzących trzon macicy. W Polsce co roku rozpoznaje się około 4000 nowych przypadków raka błony śluzowej macicy. Większość zachorowań na ten nowotwór występuje po 50. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na 7. dekadę życia. Rak endometrium (rak trzonu macicy) jest 4. pod względem częstości, a wśród nowotworów narządów płciowych jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi on 12. rzyczynę zgonów z powodu nowotworów złośliwych.

W patogenezie powstawania tego nowotworu główną rolę odgrywa nadmierne pobudzenie organizmu przez estrogeny – żeńskie hormony płciowe, bez przeciwstawnego działania progestagenów. Jako czynniki podwyższonego ryzyka zachorowania można wyróżnić:

• otyłość,
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzycę,
• niepłodność,
• urodzenie tylko jednego dziecka,
• długi okres miesiączkowania,
• leczenie tamoksyfenem,
• zespół Lyncha i zaburzenia hormonalne spowodowane guzami jajnika.

U kobiet w wieku rozrodczym czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu nieprawidłowego przerostu błony śluzowej macicy są pierwotne zaburzenia owulacji (jajeczkowania), guzy hormonalnie czynne czy też efekty uboczne zastosowanej hormonoterapii (np. stymulacja owulacji). Natomiast doustna antykoncepcja hormonalna preparatami 2-składnikowymi zmniejsza ryzyko zachorowania. Najczęściej występującym nowotworem trzonu macicy jest rak gruczołowy. Występuje on u 80% pacjentek. Do pozostałych typów raka należy RAK trzonu macicy rak brodawkowaty, rak surowiczy czy rak jasnokomórkowy, które cechują się już gorszym rokowaniem. Na podstawie oceny patomorfologicznej można wyróżnić 3 stopnie zróżnicowania raka:

• rak G1 – rak wysokozróżnicowany, najlepiej rokujący,
• rak G2 – rak średniozróżnicowany,
• rak G3 – rak niskozróżnicowany, najgorzej rokujący.

Z uwagi na częste występowanie krwawienia z dróg rodnych jako główny objaw nowotworów macicy, u większości chorych są one rozpoznawane we wczesnym stopniu zaawansowania. Materiał do badania patomorfologicznego służący do rozpoznania choroby uzyskuje się w trakcie biopsji endometrium, biopsji celowanej przeprowadzonej w trakcie histeroskopii lub klasycznego diagnostycznego łyżeczkowania jamy macicy. Przed wyłyżeczkowaniem jamy macicy wykonuje się ocenę grubości błony śluzowej macicy za pomocą USG. Informacje, jakie powinien zawierać wynik histopatologiczny, to typ histopatologiczny nowotworu, obecność lub brak cech zajęcia szyjki macicy oraz stopień zróżnicowania histologicznego. Po otrzymaniu wyniku histopatologicznego należy przeprowadzić pełne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe), badanie ginekologiczne (per vaginam i per rectum) z wziernikowaniem, RTG klatki piersiowej, USG przezpochwowe i USG jamy brzusznej oraz podstawowe badania laboratoryjne krwi i moczu. W celu oceny zaawansowania choroby pomocne może być także badanie TK i MR jamy brzusznej i miednicy oraz PET do oceny obecności przerzutów w narządach odległych.

Podstawową metodą leczenia raka trzonu macicy jest leczenie chirurgiczne. Polega ono na całkowitym wycięciu macicy z przydatkami. Wykonuje się je drogą brzuszną lub laparoskopowo. Podczas zabiegu operacyjnego wycina się także węzły chłonne miednicze i okołoaortalne. Protokół z leczenia operacyjnego zawiera informacje o typie histologicznym i stopniu zróżnicowania nowotworu, głębokości inwazji w stosunku do grubości mięśnia macicy, wielkości i lokalizacji guza. Dokument zawiera także informację o ewentualnej inwazji nowotworu w przestrzeniach naczyń limfatycznych, a także określa stan węzłów chłonnych.Wskazania do zastosowania leczenia uzupełniającego oraz wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania chirurgiczno-patologicznego nowotworu. Brane jest pod uwagę także to, czy występują czynniki niekorzystnego rokowania, do których należą: niskie zróżnicowanie nowotworu, wiek pacjentki powyżej 70 lat, obecność nacieku w przestrzeniach naczyń limfatycznych, wielkość guza oraz lokalizacja w dolnej części jamy macicy. Należy zaznaczyć, że naciek przestrzeni naczyniowo- limfatycznej zawsze wiąże się z wysokim ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych.

Pooperacyjna uzupełniająca radioterapia zmniejsza ryzyko nawrotów miejscowych. W leczeniu uzupełniającym nowotworów trzonu macicy w sytuacji, gdy naciek nowotworowy przekracza ponad 50% mięśniówki i stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych lub przydatkach, stosuje się brachyterapię lub brachyterapię z teleradioterapią. Przy jednoczesnym nacieku szyjki macicy u wybranych chorych można rozważyć brachyterapię z teleterapią wraz z ewentualnym zastosowaniem chemioterapii. Stosowanie uzupełniającej chemioterapii ma uzasadnienie także u chorych na wczesnego raka trzonu macicy z czynnikami ryzyka rozsiewu oraz na zaawansowanego raka trzonu macicy w sytuacji braku możliwości leczenia miejscowego. Wyniki badań wskazują, że pooperacyjna radio- chemioterapia wydłuża czas do nawrotu i zmniejsza umieralność związaną z nowotworem, jednak decyzje dotyczące leczenia skojarzonego powinny być podejmowane przez wielodyscyplinarny zespół lekarzy.

W leczeniu choroby pierwotnie rozsianej lub w stadium nawrotu stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię oraz chemioterapię. Leczenie chemiczne najczęściej polega na skojarzeniu paklitakselu z pochodną platyny lub pochodnej platyny z doksorubicyną ± cyklofosfamidem. W przypadku braku odpowiedzi lub progresji choroby możliwości chemioterapii drugiej linii są ograniczone, a korzyści z leczenia niezadowalające. Wyłączna RTH powinna być stosowana jedynie u chorych, które nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego lub nie wyrażają zgody na zabieg. Leczenie hormonalne powinno być stosowane wyłącznie w ramach paliatywnego postępowania u chorych z nowotworami endometrioidalnymi bez nasilonych objawów choroby.

Kontrole u pacjentów po leczeniu radykalnym powinny być przeprowadzane co 4 miesiące przez 2 lata po leczeniu, następnie co 6 miesięcy do 5 lat. U chorych, u których nie występuje podejrzenie nawrotu choroby, nie ma wskazań do wykonywania badań obrazowych i laboratoryjnych, jednak w razie podejrzenia wznowy należy wykonać pełną diagnostykę. Jest to konieczne do ustalenia dalszego planu leczenia. Po radykalnym leczeniu chirurgicznym ścisła kontrola u chorych z grupy niskiego ryzyka nie jest wymagana.