lek. med. RAFAŁ AGATOWSKI

Przełyk znajduje się głównie w klatce piersiowej i jego funkcją w organizmie jest transport pokarmu z jamy ustnej do żołądka. Zgodnie z jego przebiegiem możemy podzielić go na trzy części: część szyjną, piersiową i brzuszną. Rak przełyku wywodzi się głównie z komórek wyścielających przełyk. Są to tzw. komórki nabłonkowate.

Nowotwory tego narządu stanowią ok. 2% wszystkich nowotworów złośliwych. Najczęstszą postacią raka przełyku, występującą w 90% jest rak płaskonabłonkowy, który w ponad 50% lokalizuje się w środkowej części przełyku. Wywodzi się on z komórek nabłonka płaskiego wyścielającego narząd od środka. Proces nowotworowy rozpoczyna się w obrębie błony śluzowej, która wyściela przełyk, a następnie szerzy się na kolejne jego warstwy i struktury sąsiadujące (opłucną, osierdzie, aortę, tchawicę). Do powstawania przerzutów dochodzi najczęściej drogą chłonną.

Dużo rzadziej spotykaną postacią nowotworu jest rak gruczołowy, który wywodzi się z komórek pełniących funkcję gruczołową i wydzielniczą. Powstaje on głównie w dolnym odcinku przełyku, rozwija się na podłożu patologicznie zmienionego nabłonka oraz posiada odmienną charakterystykę kliniczną i epidemiologiczną niż rak płaskonabłonkowy. Występuje głównie u młodszych, niepalących chorych. W ostatnim czasie następuje spadek liczby zachorowań na raka płaskonabłonkowego przy jednoczesnym wzroście częstości występowania raka gruczołowego. Inne nowotwory złośliwe przełyku są bardzo rzadko spotykane. Należą do nich: mięsakoraki, nowotwory neuroendokrynne czy czerniak. Natomiast do łagodnych nowotworów przełyku możemy zaliczyć: brodawczaki, włókniaki, mięśniaki i gruczolaki.

Czynniki ryzyka

Do czynników predysponujących do powstania nowotworu zaliczamy wiek, ponieważ nowotwory przełyku rzadko występują u chorych poniżej 55. roku życia oraz płeć — mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Najistotniejszym czynnikiem rozwoju raka płaskonabłonkowego jest picie wysokoprocentowego alkoholu oraz palenie tytoniu. Istotny wpływ odgrywają także czynniki dietetyczne, takie jak niedobory witamin, oparzenia gorącymi potrawami, spożywanie ostrych przypraw i nieświeżych pokarmów zanieczyszczonych grzybami pleśniowymi oraz uszkodzenia wywołane czynnikami chemicznymi (poparzenia kwasami i zasadami). Wzrost zachorowań na raka przełyku obserwuje się także w zespole Plummera-Vinsona (zespół objawów wynikający z niedoboru żelaza obejmujący niedokrwistość oraz zapalenie zanikowe języka i przełyku), hiperkeratozie (nadmierne rogowacenie dłoni i stóp) czy achalazji przełyku. Natomiast najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka gruczołowego jest przełyk Barretta, w którym dochodzi do metaplazji dolnego odcinka przełyku (zastąpienia prawidłowego nabłonka płaskiego przez nabłonek jelitowy lub żołądkowy). Dochodzi do niego podczas uszkodzenia nabłonka przez zarzucaną do przełyku treść żołądkową. Do raka gruczołowego predysponuje także otyłość i stan po radioterapii śródpiersia.

Objawy

Niestety wczesne stadium rozwoju nowotworu z reguły jest bezobjawowe i wykrycie zmiany może nastąpić przypadkowo podczas badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dlatego w większości przypadków rak przełyku rozpoznawany jest, gdy pojawiają się pierwsze objawy związane z obecnością guza zwężającego światło przełyku. Należą do nich zaburzenia połykania (dysfagia), ból przy połykaniu (odynofagia), nudności i wymioty, bóle w nadbrzuszu wynikające z naciekania przez nowotwór okolicznych struktur. Dodatkowo mogą wystąpić objawy ogólne, takie jak: utrata łaknienia i spadek masy ciała, chrypka, kaszel oraz krwawienie do przewodu pokarmowego i wyniszczenie.

Diagnostyka

U każdego pacjenta zgłaszającego objawy sugerujące możliwość występowania raka przełyku oprócz standardowego badania lekarskiego należy wykonać ezofagoskopię oraz badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z zastosowaniem kontrastu. Ezofagoskopia jest to badanie endoskopowe przełyku polegające na wprowadzeniu do przełyku kamery i umożliwiające obejrzenie błony śluzowej oraz pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Natomiast badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z zastosowaniem kontrastu polega na wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich w trakcie przechodzenia przez przełyk kontrastu w celu określenia stopnia drożności przełyku. Jako badania dodatkowe zaleca się wykonanie bronchofiberoskopii, czyli badania endoskopowego dróg oddechowych pozwalającego stwierdzić ewentualne naciekanie układu oddechowego. Standardowym badaniem wykonywanym u pacjentów, którzy mają być zakwalifikowani do leczenia jest tomografia komputerowa. Pozwala ona ocenić zaawansowanie nowotworu, wielkość guza oraz naciekanie okolicznych tkanek. Na dokładniejszą ocenę stopnia zaawansowania choroby pozwala pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa szczególnie przydatna w wykryciu nawrotu procesu nowotworowego.

Leczenie

Nowotwory przełyku niestety cechują się niską wrażliwością radio- i chemioterapię. Ponadto ze względu na znaczne zaawansowane nowotworu u pacjentów w momencie rozpoznania wyniki leczenia raka przełyku nie są najlepsze. Dlatego planowanie leczenia powinno odbywać się w zespole wielodyscyplinarnym, w którego skład wchodzi torakochirurg, radioterapeuta i chemioterapeuta.

Wybór sposobu leczenia zależy przede wszystkim od stanu ogólnego pacjenta oraz lokalizacji i zaawansowania procesu nowotworowego. We wczesnych postaciach raka przełyku umiejscowionych w części piersiowej lub brzusznej postępowaniem z wyboru jest chirurgiczna resekcja przełyku z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych śródpiersia. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzana jest przez zespolenie przełyku z żołądkiem, który przemieszczony zostaje do klatki piersiowej. W niektórych przypadkach postępowaniem z wyboru jest zastosowanie przedoperacyjnej radiochemioterapii z następową resekcją przełyku. Ma to miejsce w przypadku guzów granicznie resekcyjnych, czyli takich, których pierwotne leczenie chirurgiczne wiązałoby się z zabiegiem nieradykalnym. Dlatego podanie radiochemioterapii lub chemioterapii ma za zadanie stworzenie warunków umożliwiających przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Leczenie okołooperacyjne (stosowane przed i po operacji) z zastosowaniem chemioterapii wykorzystuje się również w przypadkach rozpoznania gruczolakoraka połączenia przełykowo-żołądkowego w stadium zaawansowania miejscowego.

U pacjentów, którzy nie kwalifikują się do zabiegu operacyjnego ze względu na zaawansowanie nowotworu lub stan ogólny, należy rozważyć zastosowanie radiochemioterapii. Naświetlenia z podaniem chemioterapeutyków należy także zastosować u każdego chorego z rakiem odcinka szyjnego lub szyjno-piersiowego przełyku. Do leczenia paliatywnego kwalifikuje się większość chorych w przypadku stwierdzenia nowotworu nieoperacyjnego (u których obecne jest naciekanie narządów sąsiadujących, czy przerzuty do pozaregionalnych węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe). Jego celem jest zapobieganie wyniszczeniu poprzez umożliwienie odżywiania, przedłużenie życia chorego i poprawę jego jakości. Wśród metod paliatywnych zastosowanie znajdują zarówno chirurgia, radioterapia, jak i chemioterapia. Chorzy w złym stanie ogólnym, wyniszczeni otrzymują leczenie wyłącznie objawowe, którego głównym celem jest złagodzenie lub wyeliminowanie objawów związanych z chorobą nowotworową (zapobieganie nudnościom, wymiotom oraz terapia przeciwbólowa).

Prewencja

W zapobieganiu rozwojowi raka przełyku istotne jest unikanie czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu i spożywanie wysokoprocentowego alkoholu. W przypadkach raka gruczołowego istotny wpływ ma walka z otyłością. Natomiast w chorobach przebiegających z zarzucaniem do przełyku kwaśniej treści żołądkowej i drażnieniem błony śluzowej przełyku zastosowanie ma leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne.