lek. med.
RAFAŁ AGATOWSKI

Nowotwory skóry to najczęściej występujące nowotwory złośliwe. Szacuje się, że odpowiadają za ponad 75% wszystkich rozpoznań. W ciągu całego życia ryzyko zachorowania u człowieka na jeden z tych nowotworów wynosi ponad 20%. Najczęstszymi postaciami są nowotwory wywodzące się z dwóch najgłębszych warstw naskórka tj. rak podstawnokomórkowy zbudowany z komórek warstwy podstawnej (stanowi 75-80% wszystkich rozpoznań raków skóry) oraz rak płaskonabłonkowy zbudowany z komórek warstwy kolczystej (nazywany też kolczystokomórkowym). Są to wolno rosnące nowotwory, rzadko dające przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych czy przerzuty odległe, natomiast posiadają dużą tendencję do naciekania miejscowego. Powstają głównie w skórze przewlekle narażonej na ekspozycję na promienie słoneczne. Główną metodą leczenia jest chirurgia zarówno w stwierdzeniu ogniska pierwotnego jak i przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

Czynniki ryzyka

Dominującym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka podstawnokomórkowego oraz płaskonabłonkowego skóry jest ekspozycja na promienie słoneczne. Nowotwory te najczęściej lokalizują się na skórze głowy twarzy, szyi ramion i kończyn dolnych, czyli wszędzie, gdzie występuje narażenie odsłoniętej skóry na promieniowanie. Należy zaznaczyć, że częstość występowania raków skóry rośnie proporcjonalnie wraz z wiekiem. Nowotwory te rozwijają się także na podłożu rogowacenia słonecznego. Jest to stan przedrakowy występujący jako wypukła, bezbarwna zmiana o nierównej powierzchni, na podłożu rumieniowatym na skórze w wyniku nadmiernego eksponowania na promieniowanie UV. Predysponuje on głównie do rozwoju raka płaskonabłonkowego i jest stwierdzany nawet u 50% osób po 40 roku życia. Kolejnym czynnikiem predysponującym do rozwoju tych nowotworów jest zawodowy kontakt ze związkami arsenu lub pochodnymi smoły oraz odczyny popromienne po zawodowej ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie. Raki skóry mogą rozwinąć się także w bliznach po oparzeniach lub przewlekłych stanach zapalnych oraz podczas immunosupresji – zahamowania czynności układu odpornościowego, zarówno chorych z zespołem nabytego niedoboru odporności, jak i chorych po przeszczepach narządów stale przyjmujących leki immunosupresyjne. Czynnikiem ryzyka o etiologii biologicznej jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Do zachorowania na raka płaskonabłonkowego predysponuje także rzadka choroba dziedziczna Xeroderma pigmentosum, w której zaburzone są mechanizmy naprawy DNA w odpowiedzi na działanie światła ultrafioletowego.

Objawy

Nowotwory skóry charakteryzują się powolnym wzrostem. Raki podstawnokomórkowe skóry są z reguły guzkowe, o bezbarwnej powierzchni i perłowej otoczce. Większość z nich lokalizuje się w obrębie głowy i szyi. Natomiast raki płaskonabłonkowe skóry mają łuskowatą, bezbarwną powierzchnię, z ogniskami owrzodzenia. Pojawienie się podejrzanych zmian budzi podejrzenie inwazji do skóry właściwej i w takiej sytuacji powinna zostać wykonana biopsja chirurgiczna zmiany. Rozpoznanie raka skóry oparte jest analizie wycinków przez patomorfologa.

Typy morfologiczne

Rak podstawnokomórkowy występuje w kilku typach morfologicznych, różniących się między sobą wyglądem, do których zaliczyć możemy:

• Typ guzkowy i guzkowo-wrzodziejący – pojedyncza zmiana w formie nieregularnego wypuklenia, często z niesymetrycznym owrzodzeniem o różnej wielkości,
• Typ wrzodziejący – nowotwór penetrujący głęboko w tkanki, wrzodziejąca zmiana często jest otoczona wałowatym brzegiem,
• Typ powierzchowny – rak klinicznie przypominający łuszczycę lub chorobę Bowena, występuje głównie na tułowiu,
• Typ barwnikowy – zmiana zawierająca ciemny barwnik, może być zarówno plaska i guzkowa, często mylona z czerniakiem skóry,
• Typ bliznowaty i twardzinopodobny – są to płaskie, rozległe nowotwory, nieostro odgraniczone od niezmienionej chorobowo skóry.

Stadia zaawansowania

W odróżnieniu do innych lokalizacji większość nowotworów skóry ze względu na niski potencjał rozsiewu jest leczona zanim zdąży się rozprzestrzenić. W tych przypadkach stopniowanie odgrywa niewielką rolę. Natomiast w bardziej zaawansowanych zmianach podział na stadia zaawansowania pozwala lekarzowi określić jak daleko rozprzestrzenił się nowotwór, dzięki czemu można zastosować najbardziej optymalną i skuteczną metodę leczenia.

Diagnostyka

W diagnozowaniu nowotworów skóry pierwszorzędową rolę odgrywa dokładne zbadanie całej powierzchni skóry. W badaniu należy uwzględnić owłosioną skórę głowy, skórę narządów płciowych oraz błon śluzowych. Ocenić należy także okoliczne węzły chłonne. Badania obrazowe wykonuje się w przypadkach zaawansowanych, w których istnieje ryzyko zmian przerzutowych.

Leczenie

Większość raków skóry może zostać całkowicie usuniętych chirurgicznie z zastosowaniem wolnego marginesu tj. poprzez usunięcie całego nowotworu z wycięciem fragmentu zdrowej tkanki. Wymagany margines w rakach podstawnokomórkowym i płaskokomórkowym jest mniejszy niż w czerniaku i z reguły wynosi ok. od 0,5 do 1 cm. Sam zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym z jednoczesnym założeniem szwów. Odsetek nawrotów miejscowych przy zastosowaniu radykalnej resekcji chirurgicznej jest mniejszy niż 5%.

Radioterapia jest również skuteczną metodą leczenia raka płaskonabłonkowego i podstawnokomórkowego skóry. W porównaniu do leczenia chirurgicznego związana jest z podobnym odsetkiem wyleczeń, jednak ta metoda jest standardowym postępowaniem tylko w zmianach o lokalizacjach, w których użycie chirurgii mogłoby skutkować oszpeceniem lub okaleczeniem. Radioterapia znajduje także zastosowanie przy zmianach, gdzie czyste marginesy chirurgiczne nie mogą być osiągnięte ze względu na nieakceptowalne wyniki kosmetyczne. Pooperacyjna radioterapia w takich przypadkach okazuje się skuteczna w leczeniu mikroskopowo pozostałej choroby.

Odmienną metodą leczenia jest leczenie powierzchowne, które powinno być rozważane u chorych z dużymi obszarami skóry zajętymi przez liczne albo nawrotowe raki skóry. Polega na miejscowym stosowaniu leków takich, jak 5-fluorouracyl albo imikwimod. Terapie te nie powinny być jednak stosowane u chorych, u których możliwa jest resekcja chirurgiczna zmiany.

Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

Stwierdzenie zmian przerzutowych do węzłów chłonnych jest znacząco gorsze rokowniczo niż w przypadku zmian lokalnych. Wykonanie biopsji węzła wartowniczego w nowotworach skóry jest wskazane tylko w zmianach dużych, niskozróżnicowanych i o głębokiej inwazji. W przypadkach potwierdzonego zajęcia węzłów chłonnych należy wykonać radykalną limfadenektomię, to jest wyciąć wszystkie dostępne regionalne węzły chłonne.

Przerzuty odległe z reguły dotyczą tylko chorych poddanych leczeniu immunosupresyjnemu lub z niedoborem odporności. Występują rzadko. Schematy chemioterapii oparte są głównie na cisplatynie, ale odsetek odpowiedzi wśród chorych na przerzutowe raki skóry jest bardzo niski.

Obserwacja po leczeniu

Chorzy po resekcji chirurgicznej ogniska pierwotnego powinni pozostać pod obserwacją w celu wykluczenia nawrotu choroby. Pamiętać należy także o tym, że ze względu na częste występowanie nowotworów skóry istnieje ryzyko zachorowania na nie kilkukrotnie w ciągu życia.

Prewencja

Podstawą prewencji zachorowań na raki skóry jest unikanie promieniowania UV oraz stosowanie kremów ochronnych z wysokimi filtrami.