RAFAŁ AGATOWSKI
lek. med.
Rak nosowej części gardła (Rak gardła górnego)
Rak nosowej części gardła jest to nieprawidłowy rozrost komórek nabłonka gardła górnego. Najczęściej występuje we wschodniej i południowo-wschodniej Azji, jednak w ostatnim czasie obserwuje się wzrost zachorowań na ten nowotwór w krajach europejskich, również w Polsce. W przeciwieństwie do większości innych raków płaskonabłonkowych narządów głowy i szyi występuje często u osób w młodym wieku ok 40 roku życia. Zachorowalność wśród mężczyzn jest dwukrotnie wyższa niż u kobiet.
Czynniki powodujące raka nosowej części gardła nie są dokładnie poznane. Uważa się, że jednym z czynników powodujących występowanie tego nowotworu może być kantoński styl solenia ryb. Ryby konserwowane mniejszą ilością soli zawierają nitrozaminy. W badaniach wykazno, że wysokie stężęnie N-nitrozodimetyloaminy może być odpowiedzialne za kancerogenezę. W części przypadków raka zróżnicowanego obserwuje się współistnienie zachorowań z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr (EBV). W rakach niezróżnicowanych infekcja EBV jest zawsze obecna. Mniejsze znaczenie mają czynniki ryzyka typowe dla nabłonkowych nowotworów układu oddechowego np. narażenie na dym papierosowy.
Dla raka nosowej części gardła charakterystyczny jest bardzo szybki wzrost miejscowy. Nowotwór daje bardzo wczesne przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz częste występowanie przerzutów odległych. Wzrost miejscowy raka gardła górnego powoduje uszkodzenia nerwów czaszkowych, szybko prowadzi do zajęcia kości podstawy czaszki, a następnie dochodzi do wzrostu śródczaszkowego z zajęciem opon mózgowych i mózgu.
Rak nosowej części gardła zwykle rozpoznawany jest w znacznym zaawansowaniu choroby. Wzrost miejscowy w początkowym umiejscowieniu zwykle jest bezobjawowy z powodu wolnych przestrzeni anatomicznych w okolicy gardła górnego, gdzie nowotwór może swobodnie się rozrastać. Z powodu bardzo wczesnego występowania przerzutów pierwszym objawem raka części nosowej gardła jest zwykle pojawienie się powiększonego węzła chłonnego na szyi. Zatkanie czy krwawienia z nosa, uszkodzenia neurologiczne w zakresie nerwów czaszkowych czy uporczywe bóle głowy występują rzadziej i świadczą zwykle o znacznym zaawansowaniu nowotworu.
Wyróżniamy trzy typy raka nosowej części gardła. Pierwszy z nich rak rogowaciejący przypomina typowe raki płaskonabłonkowe regionu głowy i szyi. Dwa pozostałe typy to: raki nierogowaciejące i raki niezróżnicowane. Cechują się one wyraźną odmiennością mikroskopową, szybszym przebiegiem choroby oraz zwiększoną podatnością na radioterapię i chemioterapię. Inne nowotwory nabłonkowe w gardle górnym występują bardzo rzadko.
Rozpoznanie raka gardła górnego polega na chirurgicznym pobraniu materiału z guza lub przerzutu do węzłów chłonnych szyi i wykonaniu badania histopatologicznego. W celu ustalenia stopnia zaawansowania klinicznego należy również przeprowadzić dokładne badanie lekarskie części nosowej gardła, części ustnej gardła i jamy nosa z użyciem giętkiego wziernika zakończonego kamerą. Jako uzupełniające podstawowe badanie obrazowe wykonuje się tomografię komputerową narządów głowy i szyi z objęciem struktur podstawy czaszki i mózgu. W przypadku zajęcia podstawy czaszki i podejrzenia wzrostu śródczaszkowego przydatne może być wykonanie rezonansu magnetycznego. W przypadku podejrzanych węzłów chłonnych na szyi, w celu ich nakłucia i pobrania materiału do badania histopatologicznego pomocne może być wykonanie USG szyi. Należy pamiętać, że początkowa diagnostyka musi uwzględniać wykluczenie przerzutów odległych, dlatego przed rozpoczęciem leczenia rutynowo należy wykonać także badanie obrazowe klatki piersiowej i jamy brzusznej.
Leczenie
Standardowym leczeniem chorych z miejscowym zaawansowaniem raka nosowej części gardła jest jednoczesna chemioradioterapia z udziałem cisplatyny. Tylko w pierwszym stopniu zaawansowania choroby z małą zmianą miejscową i brakiem przerzutów do węzłów chłonnych szyi zastosowanie może mieć sama radioterapia, jednak w praktyce klinicznej tak niskie zaawansowanie choroby zdarza się bardzo rzadko. W przypadku raków nierogowaciejących i raków niezróżnicowanych po jednoczesnej radiochemioterapii stosuje się uzupełniające leczenie w postaci trzech kursów chemioterapii. Jest to związane z wyższym niż w rakach zróżnicowanych ryzykiem przerzutów odległych. Uzupełniająca chemioterapia charakteryzujące się wysoką toksycznością, dlatego wymaga intensywnego leczenia wspomagającego i zapewnienia właściwego żywienia.
W dużym zaawansowaniu choroby można rozważyć indukcyjną chemioterapię w celu zmniejszenia zmiany miejscowej w celu przeprowadzenia radykalnej radiochemioterapii. Gdy występują przerzuty odległe i niemożliwe jest radykalne leczenie można rozważać chemioterapię lub radioterapię w celu złagodzenia występujących objawów, a dzięki wysokiej wrażliwości na takie leczenie u części chorych można uzyskać bardzo dobrą odpowiedź i zahamować rozwój choroby na długi okres czasu. W przypadku nawrotów miejscowych o małym zaawansowaniu i korzystnej lokalizacji rozważyć należy zabieg chirurgiczny lub powtórne napromienianie z ewentualnym wykorzystaniem brachyterapii, czyli napromieniania śródtkankowego.
Rokowanie u chorych na raka nosowej części gardła jest dobre. We wczesnym zaawansowaniu przeżycia 5-letnie sięgają 90%, a u chorych na raka o znacznym stopniu zaawansowania miejscowego można oczekiwać wieloletnich przeżyć na poziomie 50-70%.
Obecnie nie ma programów dotyczących wczesnej diagnostyki raga gardła górnego, jednak szczególną uwagę powinny zwracać powiększone węzły chłonne szyi utrzymujące się ponad 2 tygodnie mimo zastosowanego leczenia.
