RAFAŁ AGATOWSKI
lek. med.

Nowotwory jelita grubego to nowotwory występujące w obrębie okrężnicy, zgięcia esiczo-odbytniczego i odbytnicy.W większości przypadków rozwijają się na podłożu gruczolaka. Poprzez transformację nowotworową w na początku dochodzi do powstania raka nieinwazyjnego in situ w obrębie błony śluzowej. Wraz z upływem czasu nowotwór zaczyna naciekać poza blaszkę właściwą błony śluzowej i powstaje rak inwazyjny. W większości przypadków zachorowanie na nowotwory złośliwe jelita grubego są sporadyczne i tylko niewielka część ma podłoże dziedziczne.

Czynniki ryzyka

Podstawowym czynnikiem ryzyka jest wiek – wraz z wiekiem szansa zachorowania rośnie. Większość pacjentów, którzy zachorowali na nowotwory jelita grubego ma ponad 50 lat. Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są choroby zapalne jelit. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego zwiększa ryzyko zachorowania 20 razy, a choroba Leśniowskiego-Crohna 3 krotnie (przebieg tych chorób związany jest z dysplazją błony wyściełającej okrężnicę i odbytnicę, która z biegiem lat może zmienić się w raka). Natomiast uchyłkowatość jelita i zespół jelita drażliwego, z którymi związane są nawracające stany zapalne jelit, nie wiążą się większym ryzykiem zachorowania. Innymi czynnikami wpływającymi na rozwój tych nowotworów jest zespół metaboliczny (nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, hipertriglicerydemia, niski HDL). Im więcej spełnionych kryteriów zespołu metabolicznego, tym większe ryzyko zachorowania szczególnie wśród mężczyzn. Palenie tytoniu podwyższa ryzyko zachorowania o ok 20%. Zwiększoną zapadalność na raka jelita grubego obserwuje się u osób z niską aktywnością fizyczną, Afroamerykanów i Żydów Aszkenazyjskich. Większe narażenie na rozwój choroby mają osoby z dodatnim wywiadem w kierunku występowania polipów gruczolakowych, stosujące ubogobłonnikową, bogatotłuszczową, wysokokaloryczną dietę ubogą w wapń czy nadużywające alkoholu. Rak jelita grubego występuje częściej również u osób po przebytej radioterapii obszaru jamy brzusznej, czy po cholecystektomii. Natomiast rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) wiąże się ze 100% życiowym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego, a w przypadku dziedzicznego raka jelita grubego bez polipowatości (HNPCC) ryzyko to wynosi 70-80 %.

Objawy

Jednym z częstszych objawów choroby jest obecność krwi w stolcu oraz łatwe męczenie się, osłabienie (objawy związane z niedokrwistością z niedoboru żelaza). U większości chorych krwawienie ma charakter utajony. Niespecyficzne symptomy to: chudnięcie, brak łaknienia, gorączka. Pozostałe objawy zależą od umiejscowienia guza pierwotnego. Rak prawej połowy okrężnicy charakterysuje tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie prawej lub w okolicy pępka, stolec ciemny lub zmieszany z krwią. Rakowi lewej połowy okrężnicy często towarzyszą wzdęcia i bóle o charakterze kolki jelitowej, zmiana rytmu wypróżnień (zwężony stolec, zaparcia), świeża domieszka jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec. Natomiast w raku odbytnicy można zaobserwować domieszkę jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec, uczucie niepełnego wypróżnienia, ból brzucha lub krocza.

Wraz z zaawansowaniem nowotworu mogą wystąpić objawy związane z przerzutami do innych narządów (pęcherz moczowy, pochwa, wątroba i płuca).

Typy morfologiczne

Makroskopowo raki mogą przyjmować różne postacie. Wyróżniamy następujące typy wzrostu: egzofityczny z dominującym wzrostem do światła jelita oraz endofityczny z dominującym wzrostem wewnątrz ściany jelita. W większości przypadków spotyka się postacie mieszane z dominajcją jednej komponenty często z owrzodzeniem. Histopatologicznie najczęstszą postacią jest gruczolakorak. Występuje w około 90% przypadków raka jelita grubego. Rzadsze warianty różnią się odmienną budową i charakteryzują się specyficznym profilem molekularnym. Znaczenie prognostyczne ma stopień złośliwości histologicznej. Wyróżnia się 3 stopnie: G1 (nowotwór najbardziej zróżnicowany, rokujący lepiej), G2 (średnio zróżnicowany), G3 (słabo zróżnicowany o gorszym rokowaniu).

Stadia zaawansowania

Do oceny zaawansowania procesu nowotworowego raka jelita grubego (w tym raka kątnicy, okrężnicy, esicy, zagięcia esiczo-odbytniczego, odbytnicy stosuje się klasyfikację TNM, który opiera się na 3 składowych: T – wielkości/rozległości guza pierwotnego; N – braku lub obecności oraz rozległości przerzutu do regionalnych węzłów chłonnych; M – braku lub obecności przerzutu odległego.

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia nowotworu jelita grubego diagnostykę należy rozpocząć od dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego chorego, w tym badania palcem przez odbyt tzw. per rectum. Podstawą rozpoznania procesu nowotworowego są zabiegi endoskopowe (kolonoskopia), które umożliwiają wykrycie guza oraz pobranie wycinków do oceny histopatologicznej. W celu ustalenia zaawansowania choroby niezbędne jest wykonanie także badań obrazowych takich jak: USG lub TK jamy brzusznej i miednicy oraz RTG klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej. W raku odbytnicy w celu dokładnego określenia głębokości naciekania mezorektum oraz zaplanowania postępowania terapeutycznego dodatkowo wykonuje się rezonans magnetyczny miednicy. W diagnostyce należy także wykonać badania laboratoryjne i oznaczyć stężenie CEA przed operacją.

Leczenie

Podstawowym leczeniem raka jelita grubego jest chirurgia. W miejscowo i regionalnie zaawansowanej chorobie leczenie operacyjne powinno być skojarzone z chemioterapią lub w przypadku raka odbytnicy – z radioterapią albo radiochemioterapią.

Rak kątnicy, okrężnicy, esicy i zagięcia esico-odbytniczego.

Najskuteczniejszą metodą leczenia raka jelita grubego w tych lokalizacjach o zaawansowaniu miejscowym lub regionalnym jest chirurgiczne wycięcie guza wraz z marginesem zdrowych tkanek oraz regionalnymi węzłami chłonnymi. W celu przeprowadzenia prawidłowej oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych w badaniu histopatologicznym chirurg powinien usunąć minimum 12 regionalnych węzłów. U chorych z małym stopniem zaawansowania możliwe jest wykonanie zabiegu laparoskopowego, który cechuje się mniejszymi dolegliwościami bólowymi i czasem hospitalizacji.

W przypadku pierwotnie nieresekcyjnych guzów jelita istnieje możliwość wykonania radykalnego zabiegu po uzyskaniu zmniejszenia masy nowotworu. Pacjenta należy poddać chemioterapii indukcyjnej i ponownie ocenić operacyjność po 2-3 miesiącach leczenia. Natomiast w przypadku choroby uogólnionej leczenie chirurgiczne jest postępowaniem wyłącznie paliatywnym. Resekcja jelita, wyłonienie stomii lub endoskopowe protezowanie zwężenia zmniejszają ryzyko krwawienia lub niedrożności.

Leczenie systemowe

Po radykalnym zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu raka stosuje się chemioterapię uzupełniającą. Zasadniczym wskazaniem do terapii adjuwantowej jest III stopień zaawansowania nowotworu. Pooperacyjne leczenie oparte jest głównie na fluorouracylu. Najczęściej stosowany jest schemat LF4 (fluorouracyl w postaci długotrwałych wlewów dożylnych z folinianem wapnia). Należy pamiętać, że przy kwalifikacji do leczenia uzupełniającego należy uwzględnić stan ogólny i wiek pacjenta, choroby współistniejące, zaawansowanie oraz stopień złośliwości histologicznej choroby.

Leczenie uogólnionego raka jelita grubego jest natomiast leczeniem przewlekłym. Polega na częstym, sekwencyjnym podawaniu kolejnych linii chemioterapii. Stosuje się je do momentu progresji choroby lub nieakceptowanej przez chorego toksyczności. Podstawowym celem paliatywnego leczenia jest opóźnienie progresji choroby i wydłużenie czasu przeżycia oraz poprawa jakości życia poprzez zmniejszenie dolegliwości związanych z nowotworem.

Leki biologiczne

Obecnie w leczeniu rozsianego raka jelita grubego u chorych, u których w materiale histopatologicznym nowotworu wykazano prawidłowy gen KRAS oraz obecność białka EGFR na powierzchni komórek, stosuje się przeciwciała monoklonalne cetuksymab, panitumumab i bewacyzumab. Są one stosowane najczęściej w terapii raka chemioopornego.

Rak odbytnicy

Podstawą leczenia miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy jest chirurgia, mająca na celu zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej oraz zaoszczędzenie funkcji zwieraczy. Jest ona uzasadniona tylko u chorych z nowotworem we wczesnym stadium zawansowania. Wyższe zaawansowanie choroby (II i III stopień) wymagają zastosowania radioterapii lub radiochemioterapii przedoperacyjnej.

Radioterapia

W odróżnieniu od postępowania w raku okrężnicy, w raku odbytnicy napromienianie jest ważnym elementem leczenia przed lub pooperacyjnego. Może być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. Wysokodawkowa radioterapia może również stanowić samodzielną radykalną metodę terapeutyczną.

Wskazaniem do przedoperacyjnej radio lub radiochemioterapii jest II lub III stopień zaawansowania klinicznego nowotworu odbytnicy znajdującego się do 12 cm od brzegu odbytu. Samodzielna radioterapia jest stosowana u chorych na raka resekcyjnego i polega na podaniu 5 frakcji promieniowania w tygodniu poprzedzającym planowany zabieg operacyjny. Radiochemioterapia jest leczeniem dłuższym i bardziej obciążającym chorego. Powinna być rozważona zarówno w guzach operacyjnych, jak i pierwotnie nieoperacyjnych. Schemat takiego leczenia polega na skojarzeniu 5 tygodniowej radioterapii z leczeniem cytostatycznym opartym na fluorouracylu i folinianie wapnia. Natomiast uzupełniająca radioterapia w skojarzeniu z jednoczasową chemioterapią powinna być zastosowana u chorych nieleczonych przedoperacyjnie, u których występują czynniki niekorzystne rokowniczo takie jak pozytywne lub małe marginesy wycięcia, przerzuty do węzłów chłonnych. Radioterapia paliatywna jest wskazana w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych i krwawienia oraz łagodzenia objawów związanych z przerzutami.

Po leczeniu

Po zakończeniu radykalnego leczenia raka jelita grubego i odbytu zależy zaplanować dalszą obserwację chorego w celu wczesnego wykrycia ewentualnego nawrotu choroby.

Prewencja

Na zmniejszenie ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy jelita grubego ma wpływ dieta bogata w warzywa, owoce i produkty z ziaren zbóż oraz wysiłek fizyczny. Działanie chroniące ma także suplementacja wapnia lub witaminy D3. Ponadto przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych np. kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg/d zmniejsza ryzyko wystąpienia raka. Jednak ze względu na znaczne ryzyko wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego nie jest zalecane.

Badania przesiewowe są podstawowymi metodami wykrywania zmian niezłośliwych gruczolaków oraz raków we wczesnych stopniach zaawansowania. Jednym z nich jest test na krew utajoną w kale wykonywany co 12 miesięcy u osób po 50 roku życia. Wynik pozytywny jest wskazaniem do wykonania gastroskopii i kolonoskopii. Innym badaniem przesiewowym jest endoskopia – kolonoskopia wykonywana co 10 lat.