RAFAŁ AGATOWSKI
lek. med.

Jądro jest parzystym narządem mieszczącym się u mężczyzn w mosznie. Jądra pełnią ważną funkcję w organizmie mężczyzny, ponieważ produkują testosteron — podstawowy hormon płciowy męski odpowiedzialny za zachowanie popędu seksualnego oraz wytwarzają plemniki, czyli komórki powstające w kanalikach nasiennych.

Nowotwory jądra mogą powstawać ze wszystkich tkanek jądra, jednak 90% z nich to nowotwory zarodkowe. Najczęściej raka jądra rozpoznaje się pomiędzy 25. a 40. rokiem życia i jest to najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn w wieku od 15 do 35 lat. Wszystkie nowotwory zarodkowe jądra dzielimy na nasieniaki i nienasieniaki.

Etiopatogeneza

Poznanymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka jądra są wnętrostwo, wcześniejsze zachorowanie na raka jądra w drugim jądrze oraz zespół Klineffeltera. Obecnie nie ustalono, czy infekcje wirusowe, urazy, czynniki środowiskowe lub stosowanie estrogenów wpływa na powstawanie nowotworów zarodkowych. Jednak wzrost częstości zachorowań na te nowotwory może sugerować wpływ niekorzystnych czynników środowiskowych na ich rozwój.

Patomorfologia

Nowotwory zarodkowe jądra składają się z wielu chorób o zróżnicowanej histologii. Wspólną ich cechą jest pochodzenie z komórki germinalnej, czyli komórki, z której prawidłowo powstają plemniki. Wyróżniamy kilka postaci inwazyjnych nowotworów zarodkowych jąder. Są to nasieniak, rak zarodkowy, guz pęcherzyka żółtkowego, kosmówczako rak i potworniak oraz nowotwory o mieszanym utkaniu. Ze względu na specyficzne zachowanie kliniczne nasieniaka oraz wysoką jego wrażliwość na radioterapię w praktyce stosuje się podział na nasieniaki i nienasieniaki.

Objawy

Podstawowym objawem nowotworu jądra jest obecność guzka w jądrze lub zmiana konsystencji jądra. Zwykle powiększone jądro jest twarde, wyraźnie cięższe niż drugie oraz niebolesne. Jedynie u jednej czwartej chorych w chwili rozpoznania występują objawy stanu zapalnego oraz ból.

Diagnostyka

Po stwierdzeniu guza w jądrze w podmiotowym i przedmiotowym badaniu lekarskim chory kierowany jest na USG jąder. Badanie fizykalne powinno zawierać także ocenę obwodowych węzłów chłonnych, w tym węzłów nadobojczykowych. Istotną rolę odgrywa pobranie badań biochemicznych. Kluczowa jest także ocena nowotworowych markerów surowiczych Alfa-fetoproteiny (AFP), podjednostki Beta ludzkiej gonadotropiny (B-HCG) oraz dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH). Pełnią one bardzo ważną funkcję w ocenie stopnia zaawansowania, rokowania oraz monitorowania odpowiedzi na leczenie w zarodkowych nowotworach jądra.

Samo USG jest badaniem bezbolesnym i nieinwazyjnym oraz nieszkodliwym dla jąder. W przypadku stwierdzenia guza jądra pacjent kierowany jest na orchidektomię, czyli na chirurgiczne usunięcie jądra. Następnie pobrany materiał (całe jądro) bada się histopatologicznie, dzięki czemu możliwe jest ustalenie rozpoznania typu nowotworu oraz jego zaawansowania miejscowego. W celu ustalenia dalszego postępowania pacjent kierowany jest na tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badanie to pozwala na ewentualną ocenę istnienia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych lub przerzutów odległych. W wybranych przypadkach należy wykonać dodatkowe badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny MR mózgu lub pozytonową tomografię emisyjną PET CT.

Wykonanie kompletu powyżej przedstawionych badań pozwala na postawienie pełnego rozpoznania choroby oraz ustalenie stopnia zaawansowania. Jest to niezbędne do opracowania prawidłowego schematu leczenia.

Stadia zaawansowania

Do oceny zaawansowania procesu nowotworowego stosuje się system klasyfikacji TNM nowotworów zarodkowych jądra, który składa się z czterech składowych. Jest to cecha T, czyli ocena guza pierwotnego, cecha N określająca obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, cecha M sprawdzająca obecność przerzutów w narządach odległych. Czwartą składową wyróżniającą staging dla nowotworów zarodkowych od innych lokalizacji jest cecha S, zależna od stężenia biologicznych markerów nowotworowych w surowicy krwi. Po ustaleniu zaawansowania klinicznego pacjenta włącza się do określonej grupy rokowniczej. Istnieją trzy grupy rokownicze: dobra, pośrednia i zła, do których przydział jest zależny od uwzględnienia następujących faktów i czynników. Im wyższy poziom biologicznych markerów nowotworowych, tym rokowanie jest gorsze. Przerzuty do odległych narządów, takich jak mózg, wątroba, kości, jelita (wykluczając płuca), utrudniają wyleczenie pacjenta. Pacjenci z czystym nasieniakiem rokują lepiej niż inne typy nowotworów (nie włącza się ich do grupy o rokowaniu złym). Nowotwory zarodkowe u mężczyzn powstają zwykle w jądrach, jednak bardzo rzadko mogą powstać w innej lokalizacji w linii środkowej ciała, co niestety rokuje niepomyślnie.

Ustalenie stopnia zaawansowania oraz przydzielenie do odpowiedniej grupy rokowniczej jest niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia leczenia.

Leczenie

W leczeniu nowotworów jądra stosuje się leczenie chirurgiczne, chemioterapię oraz radioterapię, często w leczeniu skojarzonym, czyli w połączeniu tych metod na różnych etapach leczenia.

Podstawowym elementem leczenia nowotworów jądra jest chirurgiczne usunięcie jadra w całości wraz z najądrzem — orchidektomia. Wraz z usunięciem jądra wykonuje się limfadenektomię zaotrzewnową. Zabieg polega na usunięciu tkanki chłonnej z przestrzeni zaotrzewnowej i ma za zadanie zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Limfadenektomię częściej stosuje się w nienasieniakach, natomiast w niskim zaawansowaniu nasieniaków możemy od niej odstąpić.

Radioterapia odgrywa dużą rolę w przypadku nowotworów zarodkowych jądra, szczególnie nasieniaków. Stosuje się ją w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby po usunięciu jadra wraz z limfadenektomią, napromieniając lożę po usuniętych węzłach chłonnych zaotrzewnowych. Może być stosowana także u pacjentów niepoddanych limfadenektomii w celu napromienienia przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, których wymiar poprzeczny jest mniejszy niż 3 cm. Znajduje również zastosowanie w leczeniu pacjentów z przerzutami nowotworowymi do mózgu lub do kości.

Chemioterapia jako leczenie pierwszego i drugiego rzutu zawiera zawsze związki platyny. Wśród najczęściej stosowanych schematów jest karboplatyna w monoterapii lub schemat BEP składający się z cisplatyny, etopozydu i bleomycyny.

Po leczeniu

Większość chorych leczonych z powodu zarodkowego nowotworu jądra ma dobre rokowanie i prawie 100% pacjentów z nowotworem ograniczonym do jądra i 80% z nowotworem uogólnionym zostanie wyleczonych. Ważną rolę odgrywa obserwacja po leczeniu oraz okresowe monitorowanie poziomu markerów nowotworowych wraz z wykonywaniem badań obrazowych w odpowiednich odstępach czasowych. Ma to na celu ewentualne wykrycie nawrotu choroby i szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia.