lek. med. Rafał Agatowski

Podstawową metodą leczenia systemowego zaawansowanego raka gruczołu krokowego jest hormonoterapia oraz chemioterapia.
Coraz większe znaczenie zyskuje także leczenie ukierunkowane molekularnie i immunoterapia. Metody te polegają na oddziaływaniu na szlaki wewnątrzkomórkowe warunkujące rozwój nowotworu oraz mobilizacji układu odpornościowego w celu zniszczenia raka.

U chorych z przerzutami do układu kostnego dobry efekt leczniczy (łagodzący dolegliwości bólowe) uzyskuje się dzięki zastosowaniu radioterapii z wiązek zewnętrznych oraz podaniu izotopów promieniotwórczych.
Zastosowanie bisfosfonianów (np. kwasu zoledronowego) zmniejsza natomiast nasilenie dolegliwości oraz zabezpiecza przed złamaniem w wyniku przerzutów.

Leczenie hormonalne raka gruczołu krokowego

Standardową metodą leczenia hormonalnego jest ablacja androgenowa. Polega ona na usunięciu hormonów męskich z organizmu.
Osiągnąć ją można za pomocą kastracji chirurgicznej – obustronnego usunięcia jąder lub podania leków hamujących produkcję męskich hormonów płciowych tzw. agonistów i antagonistów gonadoliberyn.

Agoniści gonadoliberyn przed obniżeniem stężenia testosteronu początkowo powodują przejściowy wzrost stężenia testosteronu w organizmie, dlatego łączy się je z antagonistami gonadoliberyn.
Antagoniści gonadoliberyn, np. degareliks, umożliwiają uzyskanie bardzo szybkiego obniżenia stężenia testosteronu, porównywalnego z kastracją chirurgiczną.

Leczenie takie jest wskazane szczególnie u chorych z dużą masą nowotworu i nasilonymi objawami, u których konieczne jest uzyskanie szybkiej odpowiedzi na leczenie.

Niestety ablacja androgenowa jest związana z wieloma działaniami niepożądanymi, między innymi obniżeniem gęstości mineralnej kości, zwiększeniem ryzyka chorób układu naczyniowego i krążenia, impotencją oraz obniżeniem siły i masy mięśniowej.

Metodą alternatywną, pozwalającą na uniknięcie niektórych z niepożądanych objawów ablacji androgenowej, głównie utraty potencji, jest stosowanie antagonistów receptora androgenowego tzw. antyandrogenów.
Do leków tych zaliczymy flutamid i bikalutamid, które hamują działanie krążących hormonów męskich oddziałujących na komórki nowotworowe.

Leczenie to, jednak ze względu na prawdopodobnie niższą skuteczność, jest zalecane przede wszystkim u chorych z małą masą nowotworu i niewielkim nasileniem objawów.

Łączne stosowanie ablacji androgenowej i antyandrogenów nosi nazwę całkowitej blokady androgenowej.
Skuteczność takiej metody budzi wiele kontrowersji i stosuje się ją głównie u chorych z dużą masą nowotworu i nasilonymi dolegliwościami, gdy konieczne jest uzyskanie jak najszybszego efektu przeciwnowotworowego.

Inną opcją zmniejszającą narażenie chorych na działanie niepożądane leczenia jest zastosowanie hormonoterapii przerywanej.
Polega ona na stosowaniu czynnego leczenia hormonalnego do momentu obniżenia stężenia PSA we krwi. Następnie następuje przerwa w leczeniu do momentu ponownego wzrostu stężenia markera lub wystąpienia objawów choroby.

Leczenie to pozwala na uniknięcie lub zmniejszenie nasilenia części objawów niepożądanych hormonoterapii i poprawę jakości życia chorych.

Leczenie raka stercza opornego na kastrację

Ablacja androgenowa pozwala na kontrolę choroby u większości chorych na zaawansowanego raka gruczołu krokowego.
Niestety u pacjentów po pewnym czasie może dochodzić do objawowego lub biochemicznego postępu choroby pomimo kontynuacji hormonoterapii.

Nazywa się to opornością na kastrację. Nie oznacza to pełnej oporności na leczenie hormonalne, dlatego u chorych nadal wskazane jest podtrzymujące leczenie i utrzymywanie niskich stężeń testosteronu, ponieważ powrót do prawidłowego stężenia androgenów może prowadzić do gwałtownego postępu nowotworu.

Do chorych na opornego na kastrację raka stercza zaliczyć można pacjentów w każdym stopniu zaawansowania, zaczynając od choroby ograniczonej do narządu, aż do procesu rozsianego z różnym nasileniem objawów.
Dlatego postępowanie w tej grupie chorych może się różnić i zależy między innymi od zaawansowania nowotworu, szybkości postępu choroby oraz obecności i nasilenia objawów choroby.

U chorych bezobjawowych lub z niewielkim nasileniem dolegliwości stosuje się ścisłą obserwację lub hormonoterapię II rzutu.
U chorych poddanych jedynie ablacji androgenowej można dołączyć antagonistę receptora androgenowego.
U części chorych uzyskuje się poprawę po odstawieniu antyandrogenów. Jest to tzw. efekt odstawienia antyandrogenów i wyraża się przez obniżenie stężenia PSA o ponad pięćdziesiąt procent, który utrzymuje się przez kilka miesięcy.

Rozwój medycyny w ostatnich latach pozwolił na stworzenie nowych leków wpływających na mechanizmy hormonalne.
Są one obecnie przedmiotem badań w różnych grupach chorych na opornego na kastrację raka stercza.

Jednym z nich jest octan abirateronu, który jest inhibitorem CYP17, enzymu odpowiedzialnego za syntezę androgenów w jądrach, nadnerczach i komórkach nowotworowych.
W porównaniu do placebo lek ten pozwala na uzyskanie znamiennego i klinicznie istotnego wydłużenia czasu przeżycia bez postępu nowotworu.

U chorych z nasilonymi objawami związanymi z nowotworem, masywnymi przerzutami lub gwałtownym postępem choroby standardem leczenia jest chemioterapia oparta na docetakselu.
Pozwala ona na wydłużenie czasu przeżycia oraz uzyskanie lepszej kontroli bólu. Niestety leczenie to jest obarczone znaczną liczbą działań ubocznych i wskazania do jego stosowania są ustalane indywidualnie.

U chorych w gorszym stanie ogólnym można zastosować mitoksantron.
U chorych, u których doszło do postępu choroby po leczeniu docetakselem, możliwe jest zastosowanie chemioterapii II rzutu – między innymi kabazitakselu.

Jest to nowy lek cytostatyczny stosowany łącznie z prednizonem, który wydłuża całkowity czas przeżycia.
Inną opcją terapeutyczną jest abirateron.
Stosowany u chorych z postępem nowotworu po leczeniu docetakselem wydłuża średnio czas przeżycia oraz poprawia inne parametry skuteczności, przy bardzo dobrej tolerancji leczenia.

Nowym lekiem wykazującym znaczne wydłużenie czasu do progresji nowotworu jest enzalutamid.
U chorych z przerzutami do kości, wydłużenie czasu przeżycia i zmniejszenie prawdopodobieństwa powikłań kostnych można uzyskać dzięki zastosowaniu alfaradinu – izotopu 223Ra.

Kontrola po leczeniu

Kontrola po radykalnym leczeniu miejscowym opiera się przede wszystkim na ocenie stężenia PSA i jego zmian.
Nagły wzrost poziomu tego markera nasuwa podejrzenie postępu choroby, dlatego konieczne jest wykonanie diagnostyki w celu wykluczenia nawrotu choroby.

U chorych w stadium zaawansowanym monitoruje się przebieg choroby w celu szybkiego wykrycia progresji i ewentualnej zmiany schematu leczenia na bardziej skuteczny.

Po leczeniu bardzo ważna jest obserwacja w kierunku ewentualnych powikłań terapii, ich profilaktyka i leczenie.
U chorych poddawanych długotrwałej hormonoterapii konieczna jest okresowa ocena gęstości mineralnej kości oraz ewentualne leczenie osteoporozy (zmniejszenia gęstości tkanki kostnej).

Ze względu na zwiększone ryzyko chorób metabolicznych i układu krążenia konieczna jest stała kontrola kardiologiczna oraz zdrowy tryb życia uwzględniający aktywność fizyczną i zdrowe odżywianie.