dr n. med. ANNA GRZYWA-CELIŃSKA

specjalista pulmonolog

Pomimo rozwoju coraz nowocześniejszych technologii diagnostycznych i możliwości leczenia przy użyciu chirurgii, chemioterapii, radioterapii, immunoterapii oraz terapii ukierunkowanych molekularnie, rak płuca jest wciąż wiodącą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych na całym świecie. Choroba ta wywodzi się z nabłonka dróg oddechowych. Wyróżnia się dwa główne rodzaje raka płuca: rak drobnokomórkowy i rak niedrobnokomórkowy. Pierwszy z nich stanowi około 15% wszystkich przypadków, drugi zaś – 85% przypadków. Raki niedrobnokomórkowe dzielą się na 3 podtypy: rak gruczołowy, płaskonabłonkowy i wielkokomórkowy. Spośród raków niedrobnokomórkowych najczęściej występuje rak gruczołowy. Rak płuca należy do nowotworów wybitnie zależnych od narażenia na wywołujące go substancje. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu. Wśród innych należy wymienić: narażenie na radon, ekspozycję zawodową na krzemionkę, metale ciężkie i azbest. Nie bez znaczenia jest także wcześniejsza historia raka głowy i szyi, rozpoznanie raka płuca u najbliższych krewnych oraz inne choroby płuc, takie jak idiopatyczne włóknienie płuc i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).a

Głównym czynnikiem wywołującym raka płuca jest palenie tytoniu. Wiadomo, że ryzyko wystąpienia raka płuca wzrasta w miarę czasu trwania w nałogu tytoniowym oraz wraz z liczbą wypalanych papierosów. Uzależnienie od tytoniu wynika z zawartości nikotyny, jednak to nie ona sama jest odpowiedzialna za występowanie raka płuca. Dym tytoniowy zawiera ponad 70 czynników rakotwórczych, w tym policykliczne wodorowęglany aromatyczne, aminy aromatyczne, N-nitrozaminy, benzen, chrom, arszenik oraz pierwiastki promieniotwórcze, takie jak radon, bizmut, polon. Substancje te mogą wiązać się z ludzkim DNA. Procesy naprawcze mogą usunąć nieprawidłowe cząsteczki, jednak w ich trakcie może też dojść do powstania mutacji będących początkiem nowotworu. Zaburzenia w czynności genów supresorowych powodują niekontrolowany rozrost komórek, co prowadzi do rozwoju guza.

Najkorzystniejsze z punktu widzenia profilaktyki raka płuca jest nierozpoczynanie nałogu palenia. Widomo jednak, że w populacji europejskiej około 25% ludzi pali różnego rodzaju wyroby tytoniowe.

W ostatnich latach na rynku pojawiły się wyroby tytoniowe i urządzenia do inhalacji nikotyny inne niż klasyczne papierosy. Są to elektroniczne papierosy oraz bezdymne systemy podgrzewania tytoniu. Wiele z nich jest prezentowanych jako mniej szkodliwa alternatywa do palenia tradycyjnych papierosów. Opiera się to na stwierdzeniu, że najbardziej szkodliwe substancje powstają w wyniku spalania tytoniu w wysokiej temperaturze tak jak to się dzieje w papierosach klasycznych (ok. 700°C), zaś w nowoczesnych produktach nie dochodzi do spalania tytoniu. W świetle obowiązującego w Polsce prawa e-papierosy nie są w ogóle produktami tytoniowymi. Ich zasada działania opiera się na podgrzewaniu roztworu inhalacyjnego zawierającego glikol propylenowy, nikotynę, glicerynę oraz substancje aromatyzujące, zamianie go w aerozol wdychany przez użytkownika. Inaczej prezentują się produkty podgrzewające tytoń tzw. produkty heat-not-burn, w których dochodzi do podgrzewania wkładu tytoniowego do temp. 350°C, co powoduje utrzymanie podobnej zawartości nikotyny w dymie przy znacznie mniejszym stężeniu głównych substancji rakotwórczych. Niektóre towarzystwa naukowe w przypadku nieskuteczności innych form leczenia uzależnienia od tytoniu rekomendują strategię redukcji szkód. Polega ona na zachęcaniu pacjentów, którzy nie odpowiadają na farmakoterapię nikotynizmu, do zaprzestania palenia klasycznych papierosów na rzecz czasowego stosowania produktów typu heat- not-burn (HnB), przebadanych i certyfikowanych e- papierosów lub innych produktów nikotynozastępczych o udokumentowanym obniżonym ryzyku (np. snus). W USA producenci takich produktów mogą ubiegać się o przyznanie im przez FDA specjalnej kategorii produktu tytoniowego o zredukowanym ryzyku (ang. modified risk tobacco product).

Osoby już zmagające się z nałogiem tytoniowym powinny otrzymać rzetelną informację od pracowników ochrony zdrowia nie tylko na temat zagrożeń związanych z uzależnieniem od tytoniu, ale także na temat możliwości leczenia uzależnienia. Istnieją farmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu, wśród których należy wspomnieć stosowanie bupropionu i warenikliny dostępnych na receptę oraz cytyzynę i nikotynową terapię zastępczą w formie plastrów, gum do żucia, tabletek itp., które są dostępne w aptekach bez recepty. Wiadomo jednak, że bez pełnej motywacji do zaprzestania palenia skuteczność wyżej wymienionych metod jest niewielka.

Narażenie na radon Radon jest pierwiastkiem promieniotwórczym należącym do gazów szlachetnych. Pierwiastek ten występuje w formie naturalnej w skorupie ziemskiej. Zawartość radonu jest różna w przypadku różnego rodzaju gleb i skał. Gaz ten dostaje się do budynków mieszkalnych i przemysłowych w związku z różnicami ciśnień między otoczeniem a wnętrzem budynku oraz w wyniku tzw. efektu kominowego. Ponieważ jest bezbarwny i bezwonny, trudno zauważyć wzrost jego stężenia w pomieszczeniach. Jego szkodliwe działanie ujawnia się w chwili rozpadu na pierwiastki pochodne: polon, bizmut i ołów. W czasie tego procesu emitowane jest promieniowanie, które może stać się czynnikiem wyzwalającym proces nowotworzenia. Na działanie radonu szczególnie narażone są płuca. Gaz ten może być łatwo zainhalowany do pęcherzyków płucnych, gdzie może wywierać swój bezpośredni negatywny wpływ. Opracowania naukowe wielokrotnie podkreślają, że narażenie na radon należy uważać za najważniejszy z czynników ryzyka zachorowania na raka płuca u osób niepalących, zaś drugim z kolei u osób palących. Jakkolwiek historia obfituje w przykłady stosowania radonu w medycynie, np. wody radonowe o potencjalnym działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, należy jednak podkreślić, że nie istnieje bezpieczne stężenie radonu, któremu powinien być poddawany ludzki organizm. Aktualne doniesienia wiążą narażenie na radon z rozwojem raka płuca i wielu innych nowotworów. Stężenie radonu w pomieszczeniach można mierzyć przy pomocy specjalnych detektorów. Współczesne Dyrektywy Unii Europejskiej zakładają maksymalne stężenie radonu w budynkach mieszkalnych na poziomie do 300 Bq/m3. Sposoby zmniejszania ekspozycji na radon są dość proste, jakkolwiek najlepiej pomyśleć o zabezpieczeniu już na etapie wyboru miejsca do budowy domu poprzez uwzględnienie budowy geologicznej podłoża, dobór odpowiednich materiałów budowlanych, uszczelnienie fundamentów, a także zapewnienie sprawnej wentylacji pomieszczeń. Te działania powinny istotnie ograniczyć narażenie na radon, a tym samym zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka płuca.

Pod nazwą krzemionki krystalicznej rozumie się najczęściej kwarc oraz krystobalit. Są to surowce wykorzystywane powszechnie w produkcji materiałów budowlanych. Na szkodliwe działanie tych minerałów najbardziej narażone są osoby pracujące w przemyśle wydobywczym, chemicznym, paliwowym oraz w budownictwie. Przewlekłe wdychanie krzemionki powoduje rozwój pylicy krzemowej płuc, która może zwiększać ryzyko wystąpienia raka płuca. W przypadkach narażenia zawodowego na krzemionkę krystaliczną można je ograniczać poprzez automatyzację produkcji, stosowanie systemów odpylających, stosowanie sprzętu i odzieży ochronnej ze szczególnym uwzględnieniem ochrony dróg oddechowych.

Azbest jest włóknistym minerałem o udowodnionym potencjale rakotwórczym. Występuje w dwóch odmianach: serpentynowej i amfibolowej. Związek pomiędzy narażeniem na azbest a występowaniem międzybłoniaka opłucnej, otrzewnej i osierdzia jest niezaprzeczalny. Spośród międzybłoniaków najczęstszy jest międzybłoniak opłucnej. W Polsce co roku odnotowuje się ok. 120 przypadków tego nowotworu.

Nie jest znany minimalny czas narażenia, który predysponowałby do rozwoju choroby. Okres utajenia jest jednak zwykle bardzo długi i w niektórych przypadkach może wynosić nawet kilkadziesiąt lat. Narażeniu na azbest ulegają pracownicy przetwarzający produkty azbestowe, usuwający azbest oraz prowadzący prace izolacyjne. Podobnie jak w przypadku radonu, nie jest znany bezpieczny poziom narażenia na azbest. Istnieją bardzo ścisłe zalecenia dotyczące eliminacji narażenia na azbest obejmujące między innymi stosowanie sprzętów ochrony osobistej ze szczególnym uwzględnieniem środków ochrony dróg oddechowych oraz minimalizację liczby osób koniecznych do wykonania prac związanych z narażeniem na azbest.

Program Wczesnego Wykrywania Raka w Polsce

Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej. Jest to program adresowany do osób powyżej 50. roku życia palących papierosy od co najmniej 20 lat, a dodatkowo obciążonych narażeniem na azbest, radon, krzemionkę i inne, z wywiadem wcześniejszego nowotworu tytoniozależnego, posiadających w najbliższej rodzinie osoby z rakiem płuca lub chorujących na POChP lub idiopatyczne włóknienie płuc.

Celem tej inicjatywy jest nie tylko zwiększenie świadomości społeczeństwa na temat czynników wywołujących raka płuca, lecz także zwiększenie wykrywalności tego nowotworu na etapie umożliwiającym optymalne leczenie. Aktualnie rak płuca ze względu na często skąpoobjawowy przebieg w większości przypadków jest wykrywany w okresie, kiedy leczenie chirurgiczne jest już niemożliwe. Pomimo rozwoju coraz doskonalszych metod leczenia obecnie nie istnieją metody farmakologiczne pozwalające na wyleczenie nowotworu. Dlatego tak istotna jest profilaktyka, zarówno ta ukierunkowana na eliminację narażeń środowiskowych sprzyjających rozwojowi raka, a także wczesne wykrywanie u osób już dotkniętych tą chorobą. Systematyczne kontrole w specjalistycznych poradniach chorób płuc z pewnością sprzyjałyby i jednemu, i drugiemu celowi.