Migrena stanowi zespół objawów klinicznych, którego osiowym objawem jest nawracający pulsujący ból głowy, niemający znaczenia ochronnego. Bólowi towarzyszą objawy pogarszające jakość życia- nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, dźwięki, zapachy. Ból wyraźnie nasila się w czasie ruchu zmuszając chorego do przyjęcia pozycji leżącej. Jako jeden z samoistnych bólów głowy stanowi duży problem kliniczny. Ocenia się, że rozpowszechnienie migreny w populacj ogólnej wynosi około 12%, przy czym częściej chorują kobiety (17%) niż mężczyźni (6%). Warto podkreślić, że podatność na migrenę ma często podłoże genetyczne, dlatego nierzadko w rodzinie choruje wiele osób. Na migrenę cierpą również dzieci. Ciekawostką jest, że przed okresem pokwitania proporcję są odwrócone i częściej chorują chłopcy.

Aktualnie przyjęta koncepcja patofizjologiczna migreny przewiduje, że kluczową rolę w powstaniu bólu głowy odgrywa układ nerwu trójdzielnego, ulegający nadmiernej sensytyzacji. Zaburzenia w równowadze różnych neuropeptydów prowadzą wtórnie do rozszerzenia ściany naczyń opony twardej i do wynaczynienia osocza, wywołując jałowe zapalenie neurogenne wokół naczyń. Prowadzi to do wystąpienia pulsującego bólu głowy i wtórnie stymuluje układ nerwu trójdzielnego . Jednym z kluczowych elementów tej teorii jest serotonina, która wydzielana przez liczne jąda pnia mózgu uczestniczy w modulacji odczucia bólu. Drugim elementem jest tlenek azotu (NO), który również jest powszechnie syntetyzowany w układzie nerwu trójdzielnego. Względny niedobór serotoniny sprzyja promowaniu naczyniorozkurczającego działania NO, a także zwiększeniu wydzielania peptydów, któ®e po połączeniu się ze swoistymi receptorami wywołują zapalenie neurogenne (CGRP – peptyd związany z genem kalcytoniny; PACAP – przysadkowy peptyd aktywujący cyklazę adenylową). W badaniach eksperymentalnych wykazano, że u osób z migreną dochodzi do wzrostu stężenia CGRP i PACAP w osoczu, natomiast przerwanie bólu głowy przez podanie tryptanów stymujących receptory serotoninowe – prowadzi do normalizacji stężeń obu peptydów.

Duże rozpowszechnenie migreny i znaczna niesprawność towarzysząca bólowi głowy zmusza lekarzy do skutecznego przerywania bólu głowy, ale również do zabobiegania bólowi jeśli występuje zbyt często (co praktycznie oznacza częściej niż 4 razy w miesiącu). Liczne badania kliniczne przyniosły odkrycia nowych cząsteczek zapobiegających bólowi migrenowemu.

W tym artykule chciałbym skoncentrować się na lekach wpływających na przekaźnictwo zależne od CGRP. Lekami aktualnie dostępnymi na rynku są:

Są to syntetyczne przeciwciała monoklonalne (mab) klasy IgG, łączące się z cząsteczką CGRP (dezaktywujące jej działanie) lub działające hamująco na receptor dla CGRP. Leki te cechują się długim okresem półtrwania i długim czasem skuteczności klinicznej, co umożliwa ich rzadkie dawkowanie. Galcanezumab (Emgality) i erenumab (Aimovig) podawane są podskórnie co 4 tygodnie, natomiast fremanezumab (Ajovy) 1 raz na 4 tygodnie lub w większej dawce nawet 1 raz na 12 tygodni. Eptinezumab (Yvepti) jako jedyny podawany jest we wlewach dożylnych 1x na 12 tygodni. Leki tej grupy cechują się wysoką swoistością w leczeniu migrenowych bólów głowy. W czasie ich stosowania nie stwierdzano istotnych działań niepożądnych, zatem cechuja się wysokim bezpieczeństwem leczenia. W przeprowdzonych dotychczas badniach klinicznych nie włączano jednak pacjentów w wieku poniżej 18 rż i powyżej 65 rż, a także osób z ciężkimi chorobami sercowo-naczyniowymi- nie dysponujemy danymi o bezpieczeństwie leczenia i skuteczności w tych grupach. Jako przeciwciała monoklonalne nie ulegają metabolizmowi wątrobowemu ani nie podlegają klirensowi nerkowemu, zatem nie poglegają istotnym interakcjom farmakokinetycznym. Ich metabolizm polega na wychwytywaniu przez układ siateczkowo-śródbłonkowy – układ fagocytów jednojądrzastych uczestniczących w procesach odpornościowy.

Jednym z podstawowych mankamentów leczenia jest cena leków. Są to preparaty nierefundowane, a konieczność kontynuacji leczenia z wiąże się z istotnym obciążeniem finansowym. Istnieje jednak możliwość skorzystania z programu lekowego prowadzonego przez NFZ od 2022 roku. W ramach programu B.133, leczeniu podlegają pacjenci z migreną przewlekłą (przynajmniej 15 dni w miesiącu), którzy wyczerpali możliwości leczenia profilaktycznego klasycznej farmakotyerapii (amitryptylina, topiramat, kwas walproinowy) lub nie mogą jej stosować, ze względu na przeciwwskazania lub działania niepożądane. Pacjentom oferowane jest leczenie profilaktycznie iniekcjami toksyny botulinowej w trzech cyklach co 12 tygodni (standaryzowane miejsca iniekcji, wykonywane przez przeszkolony personel) lub w razie braku skuteczności tej terapii inekcje podskórne erenumabu lub fremanezumabu. Warto zainteresować się programem w przypadku częstych migrenowych bólów głowy.

Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciw CGRP, stanowi aktualnie bardzo skuteczną metodę leczenie. Prowadzone są dalsze badania kliniczne w zakresie innych cząsteczek uczestniczących w patofizjologii migreny. Jedną z nich jest wspomniany PACAP. W kręgu zainteresowań znajdują się również leki stymulujące receptory kanabinoidowe (CB1/CB2) oraz analogi kwasu kinureninowego.

Jestem przekonany, że najbliższe lata przyniosą wprowadzenie do użytku wiele skutecznych leków i poprawę jakości życia pacjentów z migrenowymi bólami głowy.