mgr Agnieszka Florkiewicz
Antygeny determinujące grupę krwi powstają w łonie matki w okolicach 5-6. tygodnia ciąży i są dziedziczne. Znając grupę krwi matki i ojca, możemy wstępnie ustalić, jaką grupę krwi może mieć dziecko. Wiele kobiet w ciąży obawia się zagrożenia w postaci wystąpienia konfliktu serologicznego. Dochodzi do niego, kiedy matka posiada grupę krwi oznaczoną jako Rh-, a płód odziedziczył po ojcu krew Rh+. Tego typu sytuacja może doprowadzić do rozwoju tzw. choroby hemolitycznej płodu i noworodka, stanowiącej zagrożenie dla życia dziecka. Na szczęście współczesna medycyna i diagnostyka ciążowa znają skuteczne rozwiązania tego zjawiska.
JAK DOCHODZI DO KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I NA CZYM POLEGA?
W sytuacji gdy matka posiada grupę krwi Rh+ lub też gdy oboje z rodziców posiadają grupę Rh-, nie dojdzie do rozwoju konfliktu serologicznego. Jeżeli matka posiada grupę krwi Rh-, a ojciec Rh+, wówczas możliwy jest rozwój konfliktu i choroby hemolitycznej.
Podczas pierwszej ciąży, w przypadku wystąpienia niezgodności grup krwi między matką i dzieckiem, nie dojdzie do wystąpienia konfliktu serologicznego. Dzieję się tak, ponieważ krwinki czerwone nie mają zdolności przechodzenia przez łożysko, zatem nie dostaną się do krwiobiegu matki. Dopiero podczas porodu, inwazyjnych zabiegów wewnątrzmacicznych lub wystąpienia krwotoku dochodzi do kontaktu i wymieszania krwi matki z krwią dziecka. Układ odpornościowy matki w naturalnym mechanizmie obronnym wytwarza przeciwciała przeciwko obcym dla siebie antygenom Rh, obecnym na krwinkach czerwonych dziecka. Wytworzone przez matkę przeciwciała mogą utrzymywać się przez całe życie kobiety i mają zdolność przenikania przez łożysko, dlatego przy kolejnej ciąży i w przypadku ponownego wystąpienia niezgodności pomiędzy krwią matki i dziecka, może dojść do rozwoju konfliktu serologicznego. Wystarczy zaledwie 0,2 ml krwi płodu w krwiobiegu matki, aby doszło do aktywacji układu odpornościowego i produkcji przeciwciał.
OBJAWY I LECZENIE CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU I NOWORODKA
Zaatakowane przez przeciwciała matki krwinki czerwone dziecka ulegają rozpadowi, przez co dochodzi do wystąpienia niedokrwistości (anemii), a to w konsekwencji do niedotlenienia i uszkodzenia narządów dziecka. W okresie między II-VI miesiącem ciąży pierwotnym narządem krwiotwórczym płodu jest wątroba, która powiększa się i wytwarza coraz większą ilość niedojrzałych krwinek czerwonych.
W efekcie wątroba staje się też niewydolna w produkcji białek, co prowadzi do zaburzenia równowagi białkowej i uogólnionego obrzęku płodu, widocznego w badaniu ultrasonograficznym. Śledziona będąca głównym miejscem niszczenia erytrocytów, również ulega powiększeniu. Wynikiem niedokrwistości i niedoboru tlenu w tkankach jest zwiększona częstość i siła skurczu serca, co w efekcie prowadzi do jego powiększenia – kardiomegalii. W wyniku zwiększonego rozpadu erytrocytów obserwujemy wysokie stężenie bilirubiny, czego objawem jest żółtaczka noworodka.
Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w przypadku choroby płodu i noworodka wywołanej konfliktem serologicznym opiera się na przetoczeniu dziecku krwi jeszcze w trakcie ciąży lub tuż po porodzie. Bezpośrednio po urodzeniu dziecko poddaje się fototerapii światłem niebieskim i uzupełnia niedobór białek. Prawidłowa hospitalizacja doprowadza do całkowitego wyleczenia noworodka.
WYKRYWANIE I PROFILAKTYKA KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
Podstawowym elementem profilaktyki w kierunku wykrycia konfliktu serologicznego jest oznaczenie grupy krwi matki oraz biologicznego ojca dziecka. Od 1996 r. wszystkie kobiety w ciąży (Rh dodatnie i Rh ujemne) objęte są obowiązkowymi badaniami na obecność przeciwciał odpornościowych skierowanych do antygenów krwinek czerwonych. Według aktualnie obowiązujących wytycznych każda kobieta ciężarna powinna mieć wykonane dwa oznaczenia przeciwciał: do 10. tygodnia ciąży oraz pomiędzy 27-32. tygodniem. Kobiety Rh-D ujemne dodatkowo badane są między 21. a 26. tygodniem ciąży. Przeciwciała odpornościowe bada się za pomocą pośredniego testu antyglobulinowego (PTA). Wykrycie przeciwciał odpornościowych na każdym etapie ciąży zobowiązuje do identyfikacji i określenia ich ilości (miana).
Aby zapobiec wytworzeniu przeciwciał przez organizm matki, każdej kobiecie ciężarnej podaje się immunoglobulinę anty-D. Ma to na celu zahamowanie pierwotnej odpowiedzi immunologicznej i zneutralizowanie krwinek Rh dodatnich. Immunoglobulina anty-D powinna zostać podana domięśniowo do 72h po porodzie w standardowej dawce 150 μg. Jeśli dawka nie została zastosowana w wyznaczonym czasie, należy podać ją jak najszybciej, maksymalnie do 10 dni.
Od 2018 r. w Polsce została wprowadzona obligatoryjna i refundowana, śródciążowa profilaktyka konfliktu serologicznego w zakresie antygenu D. Każda RhD ujemna ciężarna, u której nie wykryto przeciwciał odpornościowych anty-D, między 28- 30. tygodniem ciąży dostaje dawkę 300 μg immunoglobuliny. Dodatkowo po porodzie, jeśli noworodek jest Rh dodatni, podawana jest jeszcze standardowa dawka immunoglobuliny. Postępowanie profilaktyczne znacząco zmniejsza ryzyko wytworzenia przeciwciał oraz rozwój konfliktu serologicznego w kolejnych ciążach. Szczegółowe wytyczne dotyczące profilaktyki konfliktu serologicznego są dostępne i rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne.
