ZAGADKOWA CHOROBA

wokół zdrowia

ZAGADKOWA CHOROBA

EOZYNOFILOWA ZIARNINIAKOWATOŚĆ Z ZAPALENIEM NACZYŃ (ZESPÓŁ CHURGA-STRAUSS, EGPA)

dr n. med. ANNA GRZYWA-CELIŃSKA Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (eosinophilic granulomatosis with polyangitis, EGPA) to choroba opisana po raz pierwszy niemal 70 lat temu przez dwojga amerykańskich badaczy: Jakoba Churga (lekarza polskiego pochodzenia) i Lotte Strauss (patolog pochodzenia niemieckiego). Obserwowali oni 13 chorych z astmą oskrzelową i dodatkowo innymi objawami klinicznymi, takimi jak gorączka, podwyższenie odsetka eozynofilów (frakcji białych krwinek, tzw. granulocytów kwasochłonnych) w morfologii krwi oraz cechy uszkodzenia serca, nerek i nerwów obwodowych. Pośmiertne badanie tkanek dziewięciu z tych chorych wykazało obecność kwasochłonnych nacieków okołonaczyniowych oraz martwicze i ziarniniakowe zmiany w naczyniach krwionośnych wielu narządów. EGPA to choroba bardzo rzadka, zapadalność wynosi od 0,5 do 6,8 przypadków na milion, co oznacza, że w Polsce choruje kilkaset osób. Prawdopodobnie jednak jest to liczba znacznie zaniżona. Etiologia tej choroby jest nieznana. Cechą EGPA jest zapalenie toczące się w drobnych naczyniach krwionośnych, w którym główną rolę odgrywają eozynofile. Są to krwinki, które w warunkach fizjologicznych mają znaczenie głównie w procesach alergicznych i chorobach pasożytniczych. W EGPA eozynofile gromadzą się w ścianach małych i średnich żył i tętnic, uczestnicząc w rozwoju zapalenia. Duże skupiska eozynofilów mogą formować charakterystyczne twory zwane ziarniniakami. Trudność w rozpoznaniu tej choroby stanowi stopniowy rozwój objawów, początkowo obejmujący zazwyczaj ciężki alergiczny nieżyt nosa, często z obecnością polipów wymagających zabiegów operacyjnych, kolejno pojawia się astma, często trudna do kontroli, a następnie wzrost ilości eozynofilów w krwi obwodowej. Astma u pacjentów z EGPA ma zwykle późny początek (>35. roku życia), co jednak nie oznacza, że każdy pacjent z atopową astmą dziecięcą znajduje się poza grupą ryzyka tej choroby. Astma często ma ciężki przebieg, wymaga stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów wziewnych, a nierzadko też systemowych. Zdarza się jednak, że kolejność pojawiania się objawów odbiega od standardowego rytmu, wymienione choroby mogą się pojawić jednocześnie, albo odwrotnie – ich pojawienie się może być rozciągnięte w czasie tak, że trudno je powiązać ze sobą. Wzrost liczby eozynofilów we krwi może również ulegać wygaśnięciu, zaś utrzymywać się może eozynofilia tkankowa pod postacią np. eozynofilowego zapalenia płuc. Stadia eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (EGPA) y Faza objawów wstępnych: pokrzywka, alergiczny nieżyt nosa często z polipami, astma. Czas trwania: kilka lat. y Eozynofilowe nacieki tkankowe – często w płucach lub przewodzie pokarmowym, stąd dość często pacjenci skarżą się na kaszel, krwioplucie, bóle brzucha lub biegunkę. y Faza zapalenia naczyń: – objawy ze strony układu oddechowego: katar, objawy ciężkiej astmy, kaszel, duszność, krwioplucie, objawy zapalenia zatok, u części chorych polipy nosa, – objawy ze strony układu krążenia: objawy związane z zapaleniem mięśnia serca, zaburzenia rytmu serca, objawy niewydolności serca, objawy dławicowe związane z zapaleniem naczyń wieńcowych, zapalenie osierdzia, nadciśnienie tętnicze wtórne do zmian zapalnych naczyń nerkowych, objawy neurologiczne: zaburzenia czucia, bóle neuropatyczne, rzadziej zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (drgawki, krwotoki, śpiączka), – objawy uszkodzenia nerek: kłębkowe zapalenie nerek, zmiany w analizie moczu, podbarwienie moczu krwią, – objawy ze strony przewodu pokarmowego: bóle brzucha, biegunka, krwawienie z przewodu pokarmowego, – objawy ze strony układu kostno-stawowo-mięśniowego: bóle i obrzęk stawów, bóle mięśni, – objawy skórne i inne. Dodatkowo, w każdej fazie choroby mogą pojawić się objawy ogólne, takie jak osłabienie, podwyższona temperatura ciała i niezamierzona utrata masy ciała. W badaniach laboratoryjnych zwraca uwagę wzrost parametrów zapalenia (CRP, OB), wysoki odsetek i bezwzględna liczba eozynofilów w krwi obwodowej, niedokrwistość, zmiany w analizie moczu pod postacią białkomoczu i krwinkomoczu oraz obecność przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (MPO-ANCA, PR3-ANCA). Obserwuje się też zmiany w tomografii komputerowej płuc o charakterze zwiewnych nacieków, guzków bez cech rozpadu, obecności płynu w jamach opłucnowych oraz, rzadziej, cechy krwawienia do pęcherzyków płucnych. EGPA rozpoznaje się na podstawie typowego przebiegu klinicznego oraz kryteriów Lanhama obejmujących: astmę, eozynofilię krwi obwodowej >1500/ul oraz obecność zapalenia naczyń dwóch lub więcej narządów poza płucami. Inne, nieco dokładniejsze kryteria obejmują: astmę oskrzelową, eozynofilię we krwi obwodowej (>10% leukocytów), mono- lub polineuropatię, zapalenie zatok obocznych nosa, zwiewne nacieki obecne w tomografii płuca oraz nacieki eozynofilowe w badaniu histopatologicznym pobranych tkanek; do rozpoznania wymagane jest spełnienie co najmniej czterech kryteriów. Rokowanie w EGPA jest dość dobre, odnotowuje się, że ponad 80, a według niektórych źródeł blisko 90% pacjentów przeżywa 5 lat. Najczęstszą przyczyną zgonu są zaburzenia kardiologiczne, spowodowane produkcją toksycznych dla serca białek przez aktywne eozynofile, co prowadzi do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej i niewydolności serca. Zapalenie naczyń wieńcowych może prowadzić do niedokrwienia mięśnia serca i jego najgroźniejszej postaci – zawału serca. Każdy pacjent z rozpoznaniem EGPA powinien więc być poddany skrupulatnej diagnostyce kardiologicznej obejmującej co najmniej badanie elektrokardiograficzne, holter ekg i echo serca. Kluczowe jednak znaczenie odgrywa wczesne rozpoczęcie leczenia. Głównymi lekami stosowanymi w leczeniu tej choroby są glikokortykosteroidy w wysokich dawkach (np. prednizon 1 mg/kg mc./d.). W przypadku braku pełnej skuteczności niektórzy pacjenci, zwłaszcza ci z ciężkimi objawami narządowymi, podlegają leczeniu innymi lekami immunosupresyjnymi takimi jak cyklofosfamid. Korzystną perspektywą może okazać się leczenie mepulizumabem – przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko interleukinie 5 (odpowiedzialnej za rozrost populacji i aktywację eozynofilów) – trwają próby kliniczne. Dawki kortykosterydów systemowych po uzyskaniu spadku eozynofilii stopniowo obniża się do dawek podtrzymujących. Należy również pamiętać, że pomimo wysokiego odsetka remisji po leczeniu istnieje także ryzyko nawrotu choroby, zwłaszcza u pacjentów, u których wykryto obecność przeciwciał ANCA. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić ciężką astmę, inne układowe zapalania naczyń zwłaszcza ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniakowatość Wegenera) oraz inne choroby przebiegające z eozynofilią krwi obwodowej. Podsumowując, należy stwierdzić, że eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń jest chorobą podstępną, nierzadko rozpoznanie następuje w późnej fazie choroby po pojawieniu się objawów ogólnoustrojowych zapalenia naczyń. Pacjenci zgłaszają się z różnymi objawami do wielu specjalistów i dopiero wnikliwy wywiad i analiza wcześniejszej historii choroby pacjenta uzupełnione o ukierunkowane badania laboratoryjne i obrazowe pozwalają na postawienie właściwej diagnozy.