CHORY Z ASTMĄ CONTRA COVID-19

glowny

dr n. med. ANNA GRZYWA-CELIŃSKA specjalista pulmonolog

Od kilku miesięcy cały świat mierzy się z pandemią nieznanej dotąd choroby wirusowej pod nazwą COVID-19 wywołanej przez koronawirus SARS-CoV2 (ang. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Codziennie media donoszą o kolejnych zachorowaniach, niestety także o liczbie zgonów z powodu tej choroby. Do tej pory koronawirusy były znane współczesnej medycynie jako wirusy powodujące zazwyczaj łagodne, trwające zaledwie kilka dni infekcje dróg oddechowych. W 2002 roku w Chinach wybuchła epidemia wywołana przez koronawirusa SARS – zmarło wówczas blisko 800 osób. Pół roku później Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła zakończenie epidemii. Dekadę później wybuchła epidemia MERS (middle east respiratory syndrome – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej), która pochłonęła 750 ludzkich istnień. Obydwa wirusy powodowały ciężkie zapalenia płuc prowadzące często do niewydolności oddechowej i zgonu. Koronawirusy należą do grupy wirusów posiadających kod genetyczny w postaci RNA. Ich nazwa nawiązuje do obrazu cząsteczki oglądanej pod mikroskopem elektronowym, która jest otoczona przez wieniec drobnych elementów. Zarówno SARS, jak i MERS mogą być patogenne zarówno dla ludzi, jak i dla zwierząt. Są bardzo odporne na działanie niekorzystnych warunków środowiskowych i potrafią przetrwać w formie aerozolu, co daje możliwość zakażania kolejnych osób nie tylko przez bezpośredni kontakt, ale także przez systemy wentylacyjne. Mogą również przetrwać na płaskich, śliskich powierzchniach, co otwiera drogę do zakażeń drogą doustną. W przebiegu infekcji wirusami SARS w surowicy krwi obserwuje się istotne podwyższone stężenia czynników zwanych cytokinami prozapalnymi, których działanie z jednej strony ma za zadanie pobudzić do działania komórki eliminujące wirusa, jednocześnie jednak powodują one, zwłaszcza w wysokich stężeniach, znacznego stopnia uszkodzenia tkanek płuc. Uszkodzenie to polega na zniszczeniu nabłonka pęcherzyków płucnych oraz przegród międzypęcherzykowych. W zależności od rozległości zmian pacjent może przechodzić je w sposób łagodny, jednak część chorych ma bardzo ciężki przebieg tej choroby wymagający mechanicznego wspomagania oddechu. Okres pomiędzy zakażeniem a pojawieniem się objawów w przypadku SAR- CoV2 wynosi średnio 5 dni, natomiast czas zakaźności wynosi od 1 do 3 tygodni. Objawami, które obserwuje się najczęściej w pierwszych dniach choroby są: gorączka, kaszel, bóle mięśni i ogólne osłabienie, natomiast w kolejnych dniach objawem dominującym jest duszność. Jest ona spowodowana rozwijającym się zapaleniem płuc, które jest widoczne w tomografii komputerowej jako zmiany o charakterze mlecznej szyby o lokalizacji obwodowej. Znacząca większość pacjentów z chorobą COVID- 19 ulega wyleczeniu, a odsetek zgonów jest znacznie niższy niż w przebiegu wcześniejszych epidemii SARS lub MERS i wynosi około 3%. Niekorzystny przebieg choroby najczęściej dotyczy osób starszych, obciążonych ciężkimi i przewlekłymi chorobami. Wirus przenosi się z osoby na osobę na cząsteczkach wyrzucanych z dróg oddechowych w czasie wydechu, mowy, kichania, kaszlu, ale także w przypadku wystarczająco bliskiego kontaktu można ulec infekcji drogą spojówkową. Badania wykazały, że wielu pacjentów nie prezentuje żadnych objawów, a nawet jeśli pojawią się one w przyszłości, to upłynie kilka dni, w czasie których osoba chora może zakazić kolejne osoby. Jednym ze sposobów ochrony przed zakażeniem poza utrzymywaniem społecznego dystansu oraz wzmożonej higieny rąk jest stosowanie maseczek ochronnych. Maseczki mogą być noszone zarówno przez osoby zdrowe, jak i przez osoby chore – celem zapobiegania rozszerzania zasięgu infekcji. Na rynku istnieje wiele tego rodzaju zabezpieczeń od jednorazowych maseczek chirurgicznych po półmaski filtrujące typu FFP1 do FFP3. Maseczki chirurgiczne nie filtrują powietrza, a celem ich stosowania jest stworzenie mechanicznej bariery dla aerozolu, w którym może być obecny wirus. Półmaski filtrujące występują w trzech klasach: FFP1, FFP2 i FFP3 (filtering face piece 1, 2, 3), im wyższa klasa – tym lepszy stopień zabezpieczenia. Należy jednak pamiętać, że samo noszenie maseczki ochronnej nie zapewnia stuprocentowej ochrony, zwłaszcza jeśli bagatelizuje się pozostałe środki ostrożności. Noszenie maseczek ochronnych jest szczególnie istotne w miejscach o dużym zaludnieniu, np. poczekalnie, transport publiczny czy centra handlowe. Istnieją obawy, że chorzy z astmą oskrzelową lub innymi chorobami układu oddechowego powodującymi duszność mogą odczuwać pewien dyskomfort związany z używaniem maseczki twarzowej. Przypuszczalnie jednak pacjenci, których astma jest dobrze kontrolowana i których objawy choroby podstawowej nie są mocno wyrażone, nie będą odczuwali nasilenia duszności bardziej niż osoby bez choroby. Pozostaje jednak grupa pacjentów, których wyjściowo choroba ma ciężki przebieg, występują u nich częste zaostrzenia wymagające hospitalizacji i konieczność systematycznego i doraźnego stosowania leków wziewnych. Tacy pacjenci rzeczywiście mogą odczuwać dyskomfort związany z używaniem maseczek ochronnych. Dlatego też, zwłaszcza w okresie pandemii koronawirusowej wskazane jest dążenie do jak najlepszej kontroli astmy oskrzelowej, przez optymalizację stosowania leków wziewnych i doustnych, tak aby ograniczyć ilość i intensywność objawów choroby podstawowej. Można próbować zmienić rodzaj maski, niektórzy pacjenci lepiej tolerują maseczki chirurgiczne, niektórzy maski filtrujące, inni z kolei maseczki materiałowe. Drogą prób i błędów można uzyskać najlepsze możliwe dopasowanie maseczki do potrzeb pacjenta. Jeśli faktycznie noszenie maseczki ochronnej stanowi duży problem dla pacjenta z astmą oskrzelową, najlepiej byłoby jednak, aby pozostał on w domu. Osoba z ciężką dusznością zresztą rzadko porusza się samodzielnie w przestrzeni publicznej. Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że pacjenci, którzy wyjściowo chorują na przewlekłą chorobę układu oddechowego, są w grupie wyższego ryzyka częstszych zaostrzeń choroby podstawowej, ciężkiego przebiegu, a nawet zgonu z powodu wirusowych chorób układu oddechowego w porównaniu do osób pierwotnie zdrowych. Astma nie stanowi przeciwwskazania do noszenia maseczki ochronnej. Zdarzają się przypadki, że w poradni chorób płuc pacjenci domagają się wystawienia zaświadczenia o zwolnieniu z noszenia maseczki. Jednak według wielu lekarzynie istnieją choroby, które automatycznie zwalniałyby pacjenta z obowiązku zasłaniania nosa i ust. Tego rodzaju działanie nie przynosi pozytywnych skutków, nie powinno być więc ani stosowane ani honorowane. Obecnie zapisy polskiego prawa nie dają zresztą takiego prawa lekarzom. Leczenie farmakologiczne astmy oskrzelowej w trakcie trwania pandemii COVID-19 powinno odbywać się na zasadach podobnych do ustalonych wcześniej pomiędzy lekarzem i pacjentem. Bez wyraźnego zalecenia lekarza nie powinno się samodzielnie odstawiać leków stosowanych w leczeniu astmy. W pierwszych miesiącach trwania pandemii pojawiały się nieprawdziwe i niemające żadnego potwierdzenia w naukach medycznych informacje dotyczące rzekomego niekorzystnego wpływu stosowania sterydów wziewnych. Tłumaczono to obniżeniem odporności organizmu w czasie przyjmowania tego rodzaju leków. W tej sprawie wypowiedziały się dwa najważniejsze ogólnopolskie towarzystwa lekarskie skupiające lekarzy zaangażowanych w leczenie chorób pulmonologicznych: Polskie Towarzystwo Chorób Płuc i Polskie Towarzystwo Alergologiczne, które zapewniły o potrzebie kontynuacji leczenia astmy oskrzelowej przy pomocy wziewnych glikokortykosterydów z uwagi na ochronę pacjenta przed ciężkim przebiegiem choroby COVID-19. W erze pandemii koronawirusowej pacjenci z astmą, podobnie jak pacjenci z innymi chorobami, mieli utrudniony dostęp do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Wykonywanie badań spirometrycznych zostało ograniczone do minimum, wykonuje się je jedynie w wyjątkowych, koniecznych sytuacjach. Należy jednak pamiętać, że w razie braku możliwości osobistego kontaktu z lekarzem prowadzącym można zasięgnąć porady telefonicznej. Dokładne przedstawienie dolegliwości pomoże choremu wspólnie z lekarzem podjąć kroki zmierzające do poprawy komfortu oddechowego. Niestety istnieje ogromna grupa chorych na astmę, którzy dotychczas nie mają rozpoznanej choroby i z tego powodu nie mają szansy na skuteczne leczenie.